辐射安全自行评估表及提纲说课.docVIP

附件3： 辐 射 工 作 单 位 辐 射 安 全 自 行 评 估 表 评估单位： (章) 评估时间： 年 月 日 河南省环境保护厅监制 填 表 说 明 1、辐射安全评估表由辐射工作单位根据本单位的性质和情况，按照表格要求认真填制。 2、表格中未列出的项目和内容，可自设表格填制。 3、表格内容应全面填制，不适用项目应在成文制度或设计建造中标明。 4、监测仪器未进行检定，或不能满足监测要求的，应委托有环境监测资质的单位进行监测。 5、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。 1单位基本情况 单位详细名称： 法定代表人（或负责人）： 单位地址： 市 县(区） 乡、镇及街（道、路） 号 邮政编码： 电话： 传真： 辐射安全许可证号：豫环辐证〔 〕发证单位： 许可种类与范围：使用 项目内容与环评批复是否一致 辐射工作是否符合许可范围 辐射安全与环境保护管理机构名称： 辐射安全与环境保护管理机构 负责人： 电话： E-mail: 在职职工总数： 人 其中：辐射工作人员： 人 辐射安全与环保人员： 人 其中：注册核安全工程师： 人 取得培训证书人数： 人 1.1 固定使用放射源基本信息 序号 装置名称 工作场所名称 放射源核素 活度（Bq） 放射源编码 购买时间 负责人 1.2 移动使用放射源基本信息 序号 装置名称 工作场所名称 放射源核素 活度（Bq） 放射源编码 购买时间 负责人 1.3 非密封工作场所使用基本信息 工作场所名称 工作场所级别 地点 主要操作核素 日最大操作量（Bq） 年等效操作量(Bq) 负责人 1.4 射线装置基本信息 序号 射线装置名称 地点 类别 型号 数量 购买时间 负责人 X射线探伤机基本信息 序号 X射线机型号 X射线机类型 生产厂家 能量（MeV） 平均流强（mA） 购买时间 负责人 1.6 放射源销售基本信息 序号 放射源核素 活度Bq 放射源编码 购买单位 销售时间 负责人 注：未销售的，在购买单位栏填本单位暂存。 1.7 放射源送贮基本信息 序号 放射源核素 活度Bq 放射源编码 收贮单位 送贮时间 负责人 1.8 其他信息 根据本单位实际，需要说明的放射源、非密封工作场所及射线装置的情况。 2 管理制度与执行情况 序号 检 查 项 目 成文制度 执行情况 有 无 好 差 1 A综合 辐射安全管理机构的设立 2 辐射安全管理规定 3 使用安全操作规程 4 B源的管理 放射源管理制度或规定 5 放射源购买的合法证明 6 放射源的台帐 7 放射源帐物相符 8 射线装置管理制度或规定 9 移动使用备案记录 10 C场所管理 保安管理规定 11 安全与防护设施等维修与保养等制度 12 控制区域划分制度 13 人员参观管理制度 14 D监测管理 个人剂量监测管理（规定） 15 使用场所辐射监测管理（规定） 16 辐射环境监测管理（规定） 17 放射源泄漏检验管理（规定） 18 E人员管理 辐射工作人员健康管理制度 19 辐射工作人员培训管理制度 20 辐射防护人员培训管理制度 21 体检记录 22 培训记录 23 防护负责人熟悉相关的法规与标准 24 防护负责人熟悉现场操作等的程度 25 F应急管理 辐射事故应急方案 26