第五章强直性脊柱炎说课.ppt

例题【2012执业医】男，25岁。右膝关节和左足跟肿痛4周。曾有下半夜腰痛病史4年。查体：右膝肿胀压痛，浮髌征阳性，左侧“4”字征阳性，左侧骶髂关节压痛，左侧足跟肿胀压痛。 　　 1.对诊断最有价值的检查是（B） 　　A.类风湿因子 　　B.骶髂关节X线片 　　C.抗CCP抗体 　　D.右膝关节X线片 　　E.HLA-B27 2.化 验 回 报：类风湿因子和抗CCP抗体阴性，HLA-B27阳性。右膝X线片正常;骶 关节X线片显示双侧髂骨边缘虫蚀样破坏。可采取的治疗措施是（B） 　　A.碳酸氢钠+苯溴马龙 　　B.柳氮磺吡啶+关节内注射倍他米松 　　C.氨基葡萄糖+双醋瑞因 　　D.青霉素+甲氨蝶呤 　　E.青霉素+阿奇霉素 人 民 医 院 中医、风湿免疫科 【定义】 强直性脊柱炎（AS）多见于青少年，以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一种慢性自身炎症性疾病。 典型病例X线表现骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样”变化。 【流行病学】 在我国患病率约为0.25％左右。约90%患者HLA-B27阳性，而亚洲普通人群HLA-B27阳性率仅为4％~8％左右，提示本病与HLA－B27强相关。 20%左右的患者有家族聚集患病现象。 【病因和发病机制 】 ? 迄今未明，一般认为，本病是一组多基因遗传病。除与MHC Ⅰ类基因HLA-B27相关外，可能还和HLA区域内以及HLA区域外的其他基因以及某些基因多态性相关，迄今已发现28种以上的HLA-B27亚型。 ?流行病学资料表明，AS与B2704、B2705和B2702正相关，而与B2709和B2706负相关。 ? 环境因素中，一般认为AS和泌尿生殖道沙眼衣原体、某些肠道病原菌如志贺菌、沙门菌、结肠耶尔森菌等感染有关。推测这些病原体激发了机体的炎症应答和免疫应答，造成组织损伤而引起疾病。 【病理 】 附着点病(炎)指肌腱、韧带和关节囊等附着干骨关节部位的非特异性炎症、纤维化以至骨化，为本病基本病变。骶髂关节是本病最早累及的部位。病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏以及炎症细胞浸润等。反复的炎症可导致附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿、炎症的修复和脂肪化生，乃至受累部位新骨形成关节消失。典型的晚期表现是出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变等。 葡萄膜炎和虹膜炎不少见，主动脉根炎和心肌及传导系统病变较少见。骨折一般认为是继发性病变。 【临床表现】 起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在20~30岁，16岁以前发病者称幼年型强直性脊柱炎，40岁以后发病者称晚发型的强直性脊柱炎，临床表现常不典型。 一、症状 早期首发症状常为下腰背痛伴晨僵。也可表现为单侧、双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛等。症状在夜间休息或久坐时较重，活动后可以减轻。对非甾体抗炎药反应良好。一般持续大于3个月。晚期可有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病情进展，整个脊柱常自下而上发生强直。 最典型和常见的表现为炎性腰背痛。其他部位附着点炎多见于足跟、足掌部的疼痛，也见于膝关节、胸肋连接、脊椎骨突、髂脊、大转子和坐骨结节等部位。 部分患者首发症状可以是下肢大关节如髋、膝或踝关节痛，常为非对称性、反复发作与缓解，较少伴发骨关节破坏。幼年起病者尤为常见，可伴或不伴有下腰背痛。 关节外症状:30%左右的患者可出现反复的葡萄膜炎或虹膜炎。1%一33%的患者可出现升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统异常;少见的有肾功能异常、间质性肺炎、下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变。 晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松，易发生骨折。 二、体征 常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距＞0等。 骶髂关节检查常用“4”字试验。方法：患者仰卧，一腿伸直，另腿屈曲置腿上（双腿呈“4”字状）。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。 腰椎活动度检查常用Schober试验。方法：患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为零，向下作5cm标记，向上作10cm标记。令患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离，增加少于4cm者为阳性。 胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于5cm为异常。 枕墙距检查：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颌，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。