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文献阅读5降阶梯策略在重症肺炎治疗中的  应用 主要内容 前言 什么是降阶梯治疗？ 降阶梯治疗的适用人群 实施降阶梯治疗的时机 降阶梯治疗的药物选择原则 降阶梯治疗在临床的应用 小结 前言 危重病抗生素应用不当的后果 病情早期迅速进展—多是早期延误了有效抗生素的治疗。 感染存在—说明抗生素选择不当。 病情好转后再度恶化—可能是诱导产生了β内酰胺酶，也可能存在耐药菌的双重感染或出现了局部并发症。 降低死亡率的主要办法就是根据当地的细菌 流行病学资料，选择适当的抗生素进行最初的经 验性治疗。 Dr.Arne C.Rodloff Professor and Director Institute og Medical Microbiology and Epidemiology of Infectious Diseases University of Leipzig Leipzig,Germany 什么是降阶梯治疗？ 第一阶段：最初经验性治疗的“广覆盖”原则。强调对重症感染抗菌治疗要早期、及时和充分，最大限度的保障抗感染治疗的疗效以降低病死率、减少或避免反复盲目更换抗菌药物。 第二阶段：明确病原学诊断后的“降阶梯”治疗。一旦病原学诊断明确后（治疗48～72h后）应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药物。 陈佰义.抗感染治疗中“降阶梯治疗策略”临床实践的几点思考[J].中华内科杂 志.2011.50(6). 降阶梯治疗的适用人群 评价感染严重程度： 1.宿主免疫状态 （高龄、疾病和临床治疗导致的免疫缺陷宿主） 2.感染所致临床综合征 （器官功能障碍和血流动力学不稳定） 3.病原体致病性和耐药性 （区分感染还是定植） 4.获得感染场所 （院内、院外） 实施降阶梯治疗的时机 早期 到位而不越位 重锤猛击 强调最迅速地使用尽可能好的经验性治疗。 经验性抗菌治疗开始时间应在4h内进行 严重脓毒症和脓毒症休克应在临床诊断后1h内开始 何礼贤.优化抗生素治疗：耐药时代抗菌治疗的必然选择[J].临床药物治疗杂 志,2009,7(5):1-6. 降阶梯治疗的药物选择原则 药物选择原则： 1.充分估计可能病原体； 2.充分掌握病原体耐药现状选择敏感抗菌药物； 3.充分考虑患者生理和病理生理状况，选择药物品种和调整用量； 4.根据药代动力学、药效学制定合理给药方案。 碳青霉烯类（如亚胺培南西司他丁钠） 抗菌谱广，能覆盖临床所有致病菌，可杀灭院内顽固性感染细菌； 对β-内酰胺酶高度稳定，对某些细菌具有抗生素后效应； 耐药率最低，与其他β-内酰胺类抗生素无交叉耐药，可维持较长 时间的MIC，对减少细菌内毒素损害更为有益。 沈洪.急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略[J].中国危重病急救医 学.2002.14(8):451-452. 糖肽类（如万古霉素） 可有效对抗葡萄球菌，包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌以及 对甲氧西林具有耐药性的菌株。 如怀疑高水平耐青霉素肺炎链球菌则应当使用万古霉素。 利奈唑胺可作为糖肽类抗生素的替换用药，用于多重耐药的革兰 阳性菌引起的严重感染。 如果怀疑某种菌感染，在碳青霉烯类基础上加用对此种菌敏感的抗 生素，如可针对性地选择大环内酯类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类等 药物。 易冬玲.抗菌药物降阶梯治疗特点及临床应用[J].重庆医学,2011,40(21). 降阶梯治疗的临床应用 研究对象：88例重症肺炎患者。 观察组：初始予亚胺培南-西司他丁钠0.5g/6h静滴，待细菌培养结果 明确后选择窄谱抗生素治疗。 对照组：初始常规应用低级抗生素，逐步上升抗生素等级。 季娟,丁玉江,夏光进等.抗生素降阶梯疗法治疗重症肺炎的效果观察[J].检验医学与临 床,2013,10(13):1717-1718. 研究对象：2011年2月至2013年3月呼吸科就诊的80例重症肺炎患者。 治疗72h后： 实验组：初始选用比阿