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NO： NO: 武汉市城镇基本医疗保险 零售药店定点申报表 申报单位（章）: 申　报　时　间: 武汉市劳动和社会保障局制 填 表 说 明 一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹公整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、药品经营企业许可证副本原件和复印件； 2、营业执照副本原件和复印件； 3、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件； 4、单位参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费的证明材料； 5、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册； 6、执业药师资格证书原件和复印件； 7、经营场所使用权或租赁合同等资料原件和复印件； 8、零售药店所处地理位置图； 9、单位管理规章制度； 10、其他。 三、申报单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。 基 本 情 况 单位名称 　 单位地址 　 法人（代表） 　 联系电话 　 联系人 　 联系电话 　 职工总人数 　 是否签订劳动合同 　 执业药师数 　 药店总面积 　 药品销售服务区面积 　 资 格