药物治疗学-呼吸系统疾病-肺结核1总结.docVIP

肺结核 学习目标 1．掌握常用抗结核药物的用法、剂量。 2．熟悉结核初治患者化疗方案的选择。 3．了解肺结核的临床表现及影像学表现。 根据2014年4月24日是?“世界防治结核病日”。? 一、概述 结核病严重影晌人民健康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底的治愈，不仅可恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行最重要的措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展，短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多，肺结核的诊断和治疗日趋复杂，需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则，以便结核病专业医师及其他有关医疗卫生机构医师取得共识，正确掌握诊断技术，合理使用化疗方案，提高肺结核病的诊断和处理水平。 一、流行病学 根据世界卫牛组织的统计，我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是仝球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。目前我国结核病年发病人数约为130万，全球发病的l4.3％，位居全球第二位，l／4的全球每年新发耐多药结桉杆菌感染病例分布在中国。尽管结核病是一种可以治愈的疾病，但在世界范围内，每年仍有200万人死于结核病，尤其对于HIV感染者，结核病是其主要死亡原因。 二、病原学与发病机制 （一）结核分枝杆菌的生物学特性 1.多形性 典型的结核分枝杆菌是细长、稍弯曲、两端圆形的杆菌，大小为（1～4）μm×0.4μm，痰标本中结核分枝杆菌可呈现V、Y、T字形以及棒状、丝状、球状等多种形态。 2.抗酸性 结核分枝杆菌抗酸染色呈红色，可以抵抗盐酸乙醇的脱色作用，故称抗酸杆菌。一般细菌无抗酸性，因此，抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。 3.生长缓慢 结核分枝杆菌的增代时间为14～20小时，专性需氧，培养要求高，生长缓慢；适宜生长温度约为37℃。培养时间一般为2～8周。 4.抵抗力强 结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。在干燥的环境中可存活数月或数年。在室内阴暗潮湿处，结核分枝杆菌能数月不死。低温条件先仍能存活数年。常用的杀菌剂中，70%乙醇最佳，一般在2分钟内可杀死结核分枝杆菌。结核分枝杆菌对紫外线比较敏感，在太阳光直射下，痰中的结核分枝杆菌经2～7小时可被杀死；实验室或病房常用的紫外线灯消毒，10W紫外线灯距照射物0.5～1m，照射30分钟具有显著的杀菌作用。 5.菌体成分复杂 菌体成分主要有脂质、多糖、蛋白质等。结核杆菌中含有大量脂质，占菌体干重的20%～40%，胞壁含量最多，使之具疏水性，对环境的抵抗力较强。据研究表明结核杆菌的毒力与其所含的复杂的脂质成分有关，尤其是糖脂。 （二）结核杆菌的分群 结核病的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌在分类上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型四类。其中对人致病的主要是人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。根据其代谢状态分为A、B、C和D四群。①A菌群：快速繁殖，主要位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌群的绝大部分，且细菌数量大；②B菌群：处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中；③C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖，部分生物学特点尚不清楚；④D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少。 （三）结核病在人群中的传播 1.传染源 结核病的传染源主要是继发性肺结核患者，结核分枝杆菌主要是随着痰排出体外而播散，因此痰中查出结核分枝杆菌的患者才有传染性，并且是传染源。直接涂片法查出结核分枝杆菌属大量排菌，直接图片法检查阴性而仅培养出结核分枝杆菌属微量排菌。 2.传染途径 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。结核分枝杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而进行传播。经消化道、皮肤等其他传染途径传播很罕见。 3.易感人群 影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感染人群。 4.影响传染的因素 肺结核传染性的大小取决于患者排出痰中结核分枝杆菌量的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短及个体免疫力的状况。通风换气、减少空间微滴密度是减少肺结核传播的有效措施。减少空间微滴数量最根本的方法是治愈结核病患者。 （四）发病机制 1.原发感染 在结核病流行的地区，人们首次吸入结核分枝杆菌的微滴后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。结核杆菌中含有大量脂质，占菌体干重的20%～40%，胞壁含量最多，大量研究表明，结核杆菌的毒力与其所含的复杂的脂质成分有关，尤其是糖脂。