不稳定心绞痛剖析.ppt

诱因 增加心肌氧耗：感染、甲亢或心律失常 减少冠脉血流：低血压 血液携氧能力下降：贫血和低氧血症 病因 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血 栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常 不稳定性心绞痛的诊断注意点 不稳定心绞痛的临床表现 静息性心绞痛 发作于休息时，持续时间通常大于20min，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月以内 初发型心绞痛 通常在首发症状1-2个月内，很轻的劳力活动可诱发（程度至少达到CCSⅢ级） 恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加Ⅰ级水平，程度至少CCSⅢ级） 不稳定心绞痛的临床表现 梗死后心绞痛 指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 变异型心绞痛 休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 体征 大部分无明显体征，高危患者心肌缺血引起的心功能不全，可有新出现的肺部罗音或原有罗音增加，出现第三心音，心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。 心电图 心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值,应及时记录发作时和症状缓解后的心电图,动态ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高(肢体导联≥1 mm,胸导联≥2 mm)有诊断意义。 心电图 若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化),发作后 T波恢复原倒置状态;或以前心电图正常者近期内 出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI 后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图 显示ST段压低≥0·5 mm但1 mm时,仍需高度怀 疑患本病。 危险分层 患者病情严重性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图,特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作频次,尤其是近1周的发作情况。 活动耐量降低的程度。 发作持续时间和严重性加重情况。 是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛。 不稳定型心绞痛的临床危险分层 不稳定型心绞痛的临床危险分层 不稳定性心绞痛死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 关于UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议: I类(1)静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平c)。(2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。 (3)进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)。(4)所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定，cK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，应当在8--12h内重复测定(证据水平c)。 IIa类症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平c)。IIb类测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)。 UA/NSTEMI的治疗 一般治疗 抗缺血治疗 抗血小板与抗凝治疗 他汀类药物应用 冠状动脉血管重建治疗 一般治疗 卧床休息，吸氧，心电监护 抗缺血治疗 硝酸甘油、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、吗啡、ACEI类等 抗血小板及抗凝治疗 阿司匹林、氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、肝素等 他汀类药物 抗炎、稳定斑块 冠脉血管重建治疗 明显血流动力学不稳定 尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现 临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常 心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，EF35% 做过PCI或CABG又再发心肌缺血者 出院后ABCDE方案 阿司匹林 ACEI/ARB 抗心绞痛治疗 Β受体阻滞剂 控制血压 减低胆固醇 戒烟 合理膳食 控制糖尿病 健康教育 适当运动 出院后药物治疗目的 改善预后 控制缺血症状 控制主要危险因素 * 不稳定心绞痛 定义：稳定性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定心绞痛(UA ) 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 外膜 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 综合 判断 症状 体征 心电图 日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时