电子病历的临床应用2.ppt

电子病历在临床应用 ---蒙阴县人民医院信息化建设部分介绍 内容概要 1、蒙阴县情及医院情况简介 2、电子病历在我院的应用情况汇报 3、电子病历在医疗质量控制中的作用 4、电子病历运用中的几点体会 欢迎来到蒙阴蒙阴简介 蒙阴县人民医院简介 始建于1947年，是临沂市首批二级甲等医院之一，现有在职职工513人，各类专业技术人员398人，其中高级职称者89人，中级职称者233人，医学研究生10 人，医学硕士研究生4人，药学硕士研究生1人，MBA 11人,实际开放床位415张，设有临床科室18个，医技科室10个，行政职能科室12个，固定资产1.5亿元。今年10月青岛大学在我院举办在职研究生班，有38人 就读。 2008年医院年门诊36万人次，收治住院病人2万人次，手术病人8700余台次。 今年增长幅度较大，预计业务收入超亿元。 蒙阴情况 蒙阴是一个53万人的人口小县，地域相对辽阔，居住分散，据统计每年外出打工人员近7～8万人。医疗机构的服务人口有限。 只有把医疗服务做精、做实、特色突出，才能扩大服务半径，把医院做大做强。 医院目标 建设具有突出专科特色的 综合性现代化医院 医院在专科特色方面 肿瘤的精确放疗、特别是全身热华疗在全市乃至鲁南地区在肿瘤治疗上独树一帜。 中医不孕不育专科系全市重点专科，省内外患者暮名而来，年门诊量2.6万余人次。 生物共振检测治疗系统目前病人已辐射周边县市。 内镜（腹腔镜、宫腔镜、胃肠镜、离子关节镜、鼻内镜）诊疗、医学美容、光子嫩肤、介入治疗、等离子电切术等新技术不断引进、成为新的亮点。 疼痛科、肛肠科等一批优势学科正在蓬勃发展，部分技术水平已达到省内先进。 第二部分 电子病历在我院的临床 应用情况汇报 电子病历的概念 卫生部近期发布的《电子病历基本规范》（征求意见稿） 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用文字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 电子病历 电子病历的概念已经不是单纯的解决医生书写速度的文档了，而是将医疗文书（各种记录、医嘱、协议书等）、护理信息（三测单、护理记录、血压记录单等）、影像信息（CT、CR、MR、内镜、B超等）、检验信息、心电信息等整合为一体的电子化资料。 心电图信息 电子病历在临床应用方法与步骤 一是建立元素库 二是建立常见疾病的各种记录的模板，模版中含有丰富的可变元素。 三是各种信息能充分共享。 四是大量利用各种引用功能。 电子病历在临床应用 电子病历派生的多项功能发挥了传统病历，无法比拟的，也无法达到的作用 1、无线查房系统的应用 医生通过电子病历的无线查房系统，持无线接发功能的笔记本电脑，在病人床前对病人医嘱信息的处置，随时诊治，随时更改医嘱信息，改变了以往查房先记录在纸上再回办公室改医嘱的模式，避免了记录带来的差错。 医嘱修改完成后，会及时在护士站界面予以提示，使护士随时看到更改后的医嘱，为执行新医嘱缩短时间差。 电子病历的无线查房功能 2、自动提醒功能的应用 对生命体征信息设置分界点，如将病人体温值设置为37.5℃，如病人体温超过此设置值时，系统将自动提示，便于医生及时掌据病人病情。 3、护士站的应用 （1）医嘱自动转抄应用：对医生下达的医嘱信息可进行自动转抄，避免了由手工转抄引起的差错。 （2）派生医嘱的功能：护士在处理医生下达的医嘱时，能够派生医嘱。如医生下达“皮试”医嘱后，护士在转抄医嘱时，自动添加“皮试”的派生了皮试所需的注射器、空针、费用等一系列必需项，规范了收费。 4、门诊电子病历应用 检验报告单自主打印 第三部分 电子病历 在医疗质量控制中发挥的作用 一、电子病历在医疗服务监管中发挥的作用 规范了病历书写 规范了诊疗行为 增加合理抗生素的监控手段，提高了能力和管理水平 加大了依法执业的监督 临床路径的应用 3、诊疗缺陷的自动提示应用 科主任将病历各项记录中重要部分设为必须项，医生在完成病历时如引用模板后将必须项删除，在病历保存过程中，系统将自动提示，提醒医生自动添加，以保证病历的完整性。 一、电子病历在医疗服务监管中发挥的作用 5、规范了依法执业行为，只有获得相应的执业资格，医务部门授予了处方权、病历书写签字权，才能独立执业。 二、电子病历在病案质量控制中的作用 按照病历书写规范及书写时限要求，设置事前提醒与事后警告功能，提醒相关医护人员及时书写文书，超过时限未完成书写则自动警告相关医护人员 电子病历的应用，使质量控制部门随时