重症肝炎的诊断和治疗__沈阳肝病专科医院.ppt

“备”则“倍” 有准备、有规划的人生更精彩！ 降血氨治疗 拉克替醇（乳糖醇）:口服后在结肠内被肠内粪杆菌和乳酸杆菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸而发挥作用。在随机研究中，拉克替醇与乳果糖有相似的疗效 新霉素：口服不吸收的广谱抗生素，与乳果糖合用能调整肠道微生态。方法：急性HE口服3~6g/d，疗程1~2周；慢性者可长期服用，1~2g/d；但需定期检查肾功能和听力 * 降血氨治疗 Weber研究，乳果糖与新霉素合用治疗门脉性HE有协同作用，尤其对单用乳果糖无效的患者 近期国外研究认为，新霉素仅是乳果糖、拉克替醇的替代品，只用于对非吸收缓泻剂不耐受，或因腹泻等其它原因不能服用乳果糖和拉克替醇者，使用时间不宜超过1个月 1992年Strauss报道新霉素与安慰剂在肝性脑病的改善或死亡率无统计学差异，且有明显的肾毒性和耳毒性 * 降血氨治疗 谷氨酸盐：经过40余年使用，目前认为它们只能暂时降低血氨，但不能改善脑组织内氨浓度，且可导致代谢性碱中毒，加重肝性脑病。因此，国外己将其列入淘汰的趋势 精氨酸（arginine）治疗大鼠肝性脑病有效的报道，认为该药疗效与一氧化氮及聚胺(polyamine )有关 * 降血氨治疗 L-天冬氨酸-L-鸟氨酸 (ornithine-aspartate，L-OA) 门冬氨酸基团间接参与三磷酸循环及核酸合成；还可通过转氨作用，生成谷氨酸盐，有效降低脑病时动脉血氨水平，延缓肝性脑病的发生 鸟氨酸基团与氨结合，通过尿素循环，生成尿素；鸟氨酸还直接参与尿素循环，激活尿素合成过程中的关键酶，提供反应底物 * L-天冬氨酸-L-鸟氨酸 L-天冬氨酸-L-鸟氨酸可降低脑组织含水量，预防和减轻脑水肿；并使多种血浆氨基酸浓度增加，如谷氨酸盐、牛磺酸、丙氨酸及支链氨基酸等；也使血浆谷胺酰胺浓度及骨骼肌谷胺酰胺合成增加，而脑脊液浓度不变 每日10~20 g加人生理盐水静脉点滴 * 脑水肿的治疗 脑水肿很少见于I~II HE患者;当进展到III~IV HE时，脑水肿发生的危险率分别增加25%―35%、65%―75%甚至更高 应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法。当ICP轻、中度升高，血浆渗透浓度≤320mosm/L时，应快速静脉推注甘露醇0.5－1g/kg，5分钟内推完，必要时可重复一到二次以预防ICP反跳 反复用甘露醇等综合方法治疗无效者，应考虑用巴比妥静脉注射疗法或与襻利尿剂（呋塞米）交替使用 * 脑水肿的治疗 低温疗法：用全身轻度降温疗法（32℃）可以延缓肝昏迷发生，防止脑水肿，降低血氨。其机理可能是减少血脑氨转运、延长急性高氨血症动物的生存时间，降低颅内压和脑组织对氨的摄取 普鲁泊福（propofol）通过抑制组织代谢而降低中枢血流，进而降低颅内压 乙酰半胱氨酸可增加心输出量、增加组织的氧摄取和利用而改善组织的低氧状态，美国已用于急性肝衰竭晚期患者 * 食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal-gastric varices bleeding, EGVB） 依据患者的临床表现、血流动力学监测、内镜及影像学检查结果来预测曲张静脉出血的危险性。通常重症肝炎患者2年内出血的危险性可达到20%~30%，首次出血1周内的死亡率为25%~50% 在肝硬化患者中每年约有5%发生食管胃底静脉曲张，1年后有10%~20%从小的静脉曲张发展成大的静脉曲张。在已有食管胃底静脉曲张的患者中，约25%~40%迟早会发生曲张静脉出血 * 食管胃底静脉曲张破裂出血 一旦有消化道静脉曲破裂张初次出血史，近2/3患者可再次发生食管胃底静脉曲张破裂出血。复发性出血的病死率显著高于初次出血病人，每次再出血病死率为30% 准确预测食管静脉曲张破裂出血的危险性，合理选择治疗方式，改善疗效及判断预后极为重要。目前采用各种治疗措施，其目标是持续降低门脉压力（portal vein pressure，PVP），预防食管胃底静脉曲张破裂出血的初次出血和再次出血 * 食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 思他宁(stilamin）:人工合成14肽生长抑素，选择性收缩内脏血管平滑肌；抑制生长激素、胰高血糖素、胃酸和胃泌素物质的释放或活性；增加食管下段括约肌的压力，使食管下段的静脉丛收缩。半衰期约为2~3分钟，起效较快。首剂0.25mg稀释后缓慢静注，后以3mg溶入5%GS 500ml静脉滴注，通常需持续滴注3~5d，可显著降低门脉压，急性出血有效率达90% 奥曲肽（sandostatin）：是生长抑素的类似物，具有生长抑素作用，首剂0.05mg缓慢静注，后以0.025~0.05mg/h溶入5%GS500ml静脉滴注 * 食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 特利加压素（terlipressin）该药具有持久降低门脉压力作用，与垂体后叶素相比，