辐射安全许可证延 续.docVIP

辐射安全许可证延 续 申 请 表 申请文号： 申请单位 （盖章） 申请日期 填 表 说 明 一、本表用于申请延续辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环境保护行政主管部门各存一份备案。 二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 四、申请单位填写完毕，报国家审批的，送交所在地省环保行政部门，由省环保行政部门初审合格后报送国家环保部，经批准后发给许可证；报省级审批的，送交所在地省辖市环保行政部门，由设区的市级环保行政部门初审合格后报送省环保行政部门，经批准后发给许可证。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 四、辐射安全许可内容延续申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 辐射安全许可证延续申请表 申请单位名称 申请单位地址 邮 编 名称 地址 负责人 名称 地址 负责人 名称 地址 负责人 法定代表人 姓名 单位电话 证件类型 号 码 申请延续的活动种类和范围 许可证编号 川环辐证[ ] 原有效期 年 月 日 至 年 月 日 环评批复时间 环评批复文号 验收批复时间 验收批复文号 联 系 人 联系电话 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1.辐射安全许可证正、副本复印件 □2各年度辐射安全和防护状况年度自查评估报告 □3.各年度市级（含）以上环境保护部门辐射环境监测机构出具的辐射环境与辐射防护效果监测报告 □4.各年度辐射工作单位开展的辐射环境与辐射防护效果自我检测报告 □5.各年度辐射工作人员个人剂量监测报告 □6.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 详见《辐射安全许可证》延续办事指南 。 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期： 辐射安全许可内容 （一）放射源 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称 使用的放射性 核素名称 规划生产、销售、 使用的放射性 核素类别 规划设计的 放射性总活度 （贝可） 活动种类 工作场所 名 称 辐射安全许可内容 （二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写） 工作场所名称 工作场所 等 级 放射性核素名称 规划设计的 日等效最大操作量 （贝可） 规划设计的 最大等效年用量 （贝可） 活动种类 辐射安全许可内容 （三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称 规划生产、销售、 使用的射线装置类别 规划生产、销售、 使用的射线装置数量 活动种类 工作场所 名 称