放疗3：曲马多转换OXY-郑于珠说课.pptVIP

辅助用药的原因 * 不良反应没有体现 * *页 癌痛规范治疗分享 *页 癌痛规范治疗分享 简单?不简单! 一例老年癌痛治疗随记 肿瘤内科 郑于珠 2014年11月15日 疼痛？癌痛？ 癌痛疼痛 根据WHO 统计，约有70%以上的肿瘤患者伴有癌性疼痛，其中有2/3的患者伴有中至重度癌性疼痛。 不懂得疼痛，就不懂得医学。 He who knows pain, knows medicine. ---William Oslar The father of modern medicine 疼痛并不简单！ 基本病史 69岁，男性，因“左下肢疼痛6+月，加重10+天”于2014年3月21日就诊。 6+月前初诊于骨科，MRI示“肝右叶多发占位性病变；S1椎体及左侧附件，S2椎体占位性病变，考虑转移”。 基本病史 腰骶椎病灶清除，椎弓根内固定术 术后病理：骶1左侧病变查见转移性癌，免疫组化：肝细胞癌 治疗：未行放化疗，不规律服用“曲马多，泰勒宁”镇痛 NCCN Adult Cancer Pain 入院初诊 1、肝细胞癌伴腰椎骨转移，腰骶椎内固定术后 2、癌性疼痛 筛查-入院2h内 数字疼痛程度分级法（NRS） 主诉：就是疼…没办法走路… 全面评估-入院8h内 时间 疼痛部位 疼痛性质 疼痛程度 NRS 用药 用药后NRS 2013.10-2014.2 左下肢 牵扯痛 中度 3-4 曲马多缓释片 0-2 2014.2-2014.3 左下肢 牵扯痛 中度 爆发痛 4-6 泰勒宁 1片Bid 0-2 入院前24小时 左下肢 腰骶部 牵扯痛 活动加重 中度 爆发剧烈 5-6 泰勒宁 1片Tid 3-4 标准：常规 量化 全面 动态 全面评估（影像学） 规范诊断 部位 左下肢，腰骶 性质 牵扯，放射样 强度 NRS：4-6分 爆发痛 有，不定时 加重因素 活动后 病因 骨转移破坏 神经压迫性 病生 伤害感受性 神经病理性 中度癌痛 治疗依据 传统“三阶梯” 阿片类药物为核心的Good Pain Management 中重度癌痛患者一线用药 治疗选择 患者意愿 对吗啡成瘾具有相当恐惧心理 对“肿瘤”抗拒 医护信任配合度低 只需缓解疼痛 无需完全无痛 治疗措施 尊重患者 满足第一诉求 曲马多缓释片 0.2g Q12h 健康宣教 全程监测 D1 21/3 夜间疼痛 (NRS：3-4分)吗啡滴定！ 滴定准备 医护准备 患者准备 药物准备 缓解疼痛 改善睡眠 有长期消化道溃疡病史 胃部不适 大便干燥 口服滴定 即释吗啡片 10mg 羟考酮缓释片维持 换算比例：1:1.5-2 麻仁丸 福松 规范治疗 突发痛2次，即释吗啡片 5mg (10%) NRS：5-6分下降至0-3分 D3 23/3 22:20-24/3 8:00 Cycle 1 D2 22/3 9:18-23/3 9:20 即释吗啡片40mg 1分 羟考酮缓释片 10mg Q12h 1:2 规范治疗 MDT-1 肿瘤内科：体位诱发，限制活动；使用磷酸盐 放疗科：骨转移明确，局部放疗镇痛 药剂科：滴定规范，监测肝功 D3 24/3 10:00 帕米磷酸二钠 90mg ivgtt 放疗定位，制定计划，拟行放疗 密切监测肝功能 规范治疗 恶心，呕吐 便秘 过度镇静 尿潴留 改善饮食结构 饮水，热敷 福松，开塞露 心理安慰 副反应 规范治疗 D3-4 24/3 11:28-25/3 12:00 爆发痛6次，发作不规律， NRS：5-6分 即释吗啡片 5-10mg (10%)/次； NRS： 0-3分 MDT-2 神经内科，放疗科，骨科，麻醉科，介入科，理疗科 爆发痛(Breakthrough Pain,BTP) 即释吗啡类 (芬太尼口腔制剂) 去除诱因/辅助用药 增加频率/加大剂量 加大剂量 偶发痛 末期疼痛 持续疼痛 频发疼痛 明确诱因/事件 给药间期/交替时 按时给药仍持续 临时频发 4次 2次 发作剧烈：背景+皮下滴定，1:1.5 焦虑抑郁：抗抑郁药，心理辅导 神经病理性：抗惊厥药 体位明确：限制制动，局部固定 局部放疗，必要时可行鞘内阻滞 规范治疗 26/3 4:02-27/3 9:18 Cycle 2-3 羟考酮缓释片 20mg Q12h 羟考酮缓释片 50mg Q12h i.h. 1:1.5 度洛西汀 60mg 卡马西平 100mg Tid 局部放疗 规范治疗 27/3-31/3 疼痛稳定，爆发性疼痛2次 剂量调整：羟考酮缓释片 60mg Q12h 1/4 4:02-3/4 10:55 突发痛频繁剧烈(NRS：7-8分) 放疗早期水肿压迫 规范治疗 疼痛控制良好，NRS：0