广州市人口生殖健康公共服务体系建设居民调查表-biomedcentral.doc

广州市人口生殖健康公共服务体系建设居民调查表 （本表供18~50周岁居民填写）⑧研究生及以上 您的月收入： ①1000元以下 ②1000~1999元 ③2000~2999元 ④3000~3999元 ⑤4000~4999元 ⑥5000元以上 您的婚姻状况： ①已婚 ②离婚/分居 ③丧偶 ④未婚同居 ⑤未婚 您的职业状况： ①家务 ②灵活就业 ③行政单位 ④企业职工 ⑤事业单位 ⑥在校学生 ⑦退休人员 ⑧待业、失业人员 ⑨服务业 ⑩其他 您参加何种社会医疗保险： ①什么都没参加 ②居民医疗保险 ③职工医疗保险 ④公费医疗 ⑤其他 您是否购买商业性医疗保险(如平安医疗保险等): ①是 ②否 二、家庭基本情况 您家里目前共有 口人吃住在一起。 您家里是否有5岁以下（包括5岁）儿童： ①有（ 个） ②无 您家里是否有15~49岁的女性成员：①有（ 个） ②无 您家是否属于低保户： ①是 ②否 您家是广州市户籍人口，还是暂住人口：①当地户籍（跳到第7题） ②暂住人口 如果是暂住人口，您家到广州居住： 年 您家庭年收