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國家實驗研究院 國家實驗動物中心 生殖技術與冷凍保存服務申請單Cryopreservation Services Request Form 申請編號： (本中心填寫) 申請日期： (月) (日) (西元年) 接受日期： (本中心填寫) 委託單位： 地址： 負責人： 職級： 聯絡人： 職級： Tel： Fax： Tel： Fax： Email： Email： /mgihome/nomen/index.shtml) 遺傳背景: □C57BL/6 □FVB □Mix 說明_____________ □其它_________________________ □Congenic (已進行回交育種時勾選；回交品系___________，原始品系___________，代數_____) 基因型: □TG □traditional KO □conditional KO □Wild type □Mutation________ □其他________ 基因名稱:_______________________ 合子型: □homozygote □heterozygote/hemizygote 來源: □self-create □cooperation__________________ □JAX lab □RIKEN □其它_______________