工作计划05629.doc

PAGE  PAGE 47 2008年医院管理年活动及医疗质量考评细则 一、医院管理 检查项目检 查 内 容检 查 方 法评 分 细 则扣分情况得分情况1、依法 执业 （5分）1.1严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院科室符合规范 1.2不使用非卫生技术人员从事依疗活动 1.3专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业 1.4按照规定申请医疗机构校验 1.5按照规定发布医疗广告1.1实地检查医院科室命名是否规范，是否有未经审批设置的科室，是否超范围执业 1.2抽查一个科室，看是否有未取得资格或资格达不到要求人员独立排班 1.3抽查一个科室，看是否有超范围执业情况 1.4检查《医疗机构执业许可证》副本，看是否按时校验 1.5看当地电视 及报纸等，看有无医疗广告及是否审批1.1命名不规范扣1分，发现超范围执业扣1分 1.2发现一个人扣1分 1.3发现一个人超范围执业扣1分 1.4未按期检验扣1分 1.5不按规定发布医疗广告扣1分2、人力 资源 管理 （3分）2.1落实医师考核办法，建立专业技术档案 2.2建立卫生专业技术人员岗前培训，继续教育和梯队建设制度并组织实施 2.3加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制 2.1抽查5份专业技术档案 2.2查岗前培训情况，查是否承担市级继教项目，查有无梯队建设制度并组织实施 2.3查有无市级重点学科或重点中医专科专病及建设情况，查有无学科带头人选拔机制及培养情况 2.1未建专业技术档案扣1分，发现1份不合格扣0.5分 2.2未开展岗前培训扣1分，未承担市级继教项目扣1分 2.3无市级重点学科或重点中医专科专病扣1分，无学科带头人选拔机制扣0.5分，重点学科无科研成果、CN刊号论文少 于二篇各扣0.5分 六安市2008年医院管理年活动及医疗质量考评细则 一、医院管理 检查项目检 查 内 容检 查 方 法评 分 细 则扣分情况得分情况3、医院安全与“平安医院”创建工作 （7分）3.1有医院安全及“平安医院”创建工作领导组织机构 3.2创建“平安医院”工作有方案，有动员，有措施，有办法 3.3制订切实可行的工作预案并在实际工作中加以落实 3.4有“平安医院”创建工作机制并能落实3.1查看相关文件 3.2查看相关文件及会议记录 3.3查看有无总体应急预案和各项具体工作预案 3.4查看有无工作机制及落实情况3.1无组织扣1分，未以文件下发扣0.5分 3.2无方案扣1分，未以文件下发扣0.5分，未召开动员会扣1分，无责任划分及工作落实各扣0.5分 3.3缺总体预案扣1分，每缺一项具体工作预案扣0.5分，未以文件下发扣0.5分 3.4缺一项工作机制扣1分，自查机制一处不落实扣0.5分 六安市2008年医院管理年活动及医疗质量考评细则 二、医疗质量管理 检查项目检 查 内 容检 查 方 法评 分 细 则扣分情况得分情况4、医疗质量管理组织（管理组查） （5分）4.1建立院、科两级医疗质量管理组织、院长为医疗质量第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作 4.2健全医疗质量管理职能部门；指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，及时反馈，落实整改 4.3建立医疗质量管理委员会，医学伦理委员会， 药事管理委员会，医院感染管理委员会，输血管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题 4.1 查文件及会议记录 4.2查文件及工作记录，查医疗质量定期通报情况及奖惩兑现情况 4.3查文件及会议记录4.1无文件扣1分，无专题会议记录扣1分 4.2无文件扣1分，无定期检查通报各扣0.5分，未实行奖惩兑现扣1分 4.3缺一个委员会扣1分，缺一个委员会活动记录扣0.5分5、医疗质量与安全管理（医疗组查）（10分） 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括急诊负责制，三级医师查房制，疑难病例讨论制，会议制度等，实行医疗质量责任追究制  查10份归档病案，10份在架病案（其中手术病案不少于5份，疑难危重病案不少于5份）看核心制度落实情况 发现一份病案少一项制度未落实扣1分，不完善扣0.5分6、急诊医疗质量管理（医疗组、护理组查） （5分）6.1急诊科独立设置，急诊人员相对固定，设备符合要求，急救流程合理 6.2急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作 6.3急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种急救设备6.1现场查看急诊科室设置情况及人员、配备、设备、设施情况，急诊流程是否符合要求 6.2抽查急诊科一名医师、一名护士的培训情况 6.3现场抽查一名医师、一名护士正确使用设备情