介護予防福祉用具貸与（特殊寝台）を介護予防ケアプランに位置づける理由書.docVIP

福祉用具貸与（特殊寝台?認知症老人徘徊感知機器?床ずれ防止用具及び体位変換器? 自動排泄処理装置）をケアプランに位置づける理由書 被保険者氏名男　?　女要介護状態区分生年月日Ｍ Ｔ　　 年　　月　　日 Ｓ住所被保険者番号認定有効期間平成　　年　　月　　日　～ 　　　平成　　年　　月　　日ケアマネジャー氏名 ：　　　　　　　　　　　事業所名 ：利用者の状態像 ＜該当するものに〇をつける＞1　疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯に よって、頻繁に第95号告示第二十五号のイに該当する者。 2　疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに第95号 告示第二十五号のイに該当することが確実に見込まれる者。 3　疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避 等医学的判断から、第95号告示第二十五号のイに該当すると判断できる者。医師の医学的所見医療機関名医師名利用者の状態及び福祉用具貸与が必要な理由その他 上記理由のため、介護保険給付対象として、福祉用具貸与をケアプランに位置づけることを報告します。 平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　事業所名： 担当者名： 介護予防福祉用具貸与（特殊寝台?認知症老人徘徊感知機器?床ずれ防止用具及び 体位変換器?自動