曳引驱动杂物电梯年度自检汇编.docVIP

PAGE  共7页 第PAGE 7 页 受控文件号： 曳引驱动杂物电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告格式由XXXXXXXXXXXXXXX公司编制，适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 杂物电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数设备使用地点使用单位设备编号法人（负责人）联系电话/手机安全管理人员联系电话/手机型号产品出厂编号额定载重量 kg额定速度 m/s开门方向□水平 □垂直轿厢规格深 mm 宽 mm 高 mm层站门 层 站 门使用单位 组织机构代码控制方式（ □按钮手动门 □按钮自动门 □ ） 控制设备名称曳引式杂物电梯 自 检 结 论该杂物电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定和杂物电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日使用单位资料自查表 项目文件资料内容见证材料审 查 结 果使 用 单 位 资 料(1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书；其他必要的资料）安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、杂物电梯钥匙使用管理制度等杂物电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号： 维保期： 年 月 日～ 年 月 日(5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：自