医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。医疗机构基本情况及汇编.docVIP

PAGE  PAGE 11 附1： 申请编号 (地区简称)(年度)第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制  填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机 构 总人数放射工作人员数申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□  钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□  乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 大型医用设备配置许可证明文件 □ 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □射线装置装置名称型号生产 厂家设备 编号主要 参数所在 场所非密封型放射性同位素核素名称用 途物理 状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作 场所工作场所 级别(个数)甲级 □( )乙级 □( )丙级 □( )密封型 放射性 同位素核素 名称活度 (Bq)活度测 量日期生产 厂家所在 场所 含密封源装置编号装置 名称型号生产 厂家放 射 源所在 场所核素名称活度(Bq)活度测量日期 审查 机构 意见 经办人(签章) 审查机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日  发放 许可证 日期 及编号  日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字( )第 号   附2： 放射诊疗许可现场审核表 医疗机构 名 称负责人联系人电话手机 审核项目序号审核内容审核意见符合基本符合不符合不适用备注一 基本条件1*有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所2有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员3制定了质量控制与安全防护管理制度4*工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证5*为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案6有放射事件应急处理预案二 放射治疗2.