痛风指南和诊治进展-2015-5课程方案.pptVIP

英德市人民医院 沈曙晶;古老疾病:古埃及木乃伊有典型痛风石 尿酸盐结晶沉积至关节等部位引起的临床综合征;上世纪70年代前很少见 上世纪80年代始,患病率逐年增加,90年代直线上升 近几年患病率高，从王的疾病变疾病之王。 高尿酸血症:男性 16.85%~18.32%,女性7.88%~9.3% 痛风:男性 0.83%~1.98%,女性0.07%~0.72%;诊断策略及进展 治疗策略及进展;具备以下三项中1项者可确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 符合以下12项中的6项可确诊 关节炎发作1次以上 1天内关节炎症达高峰 单关节炎 关节发红 第一MTPJ肿胀或疼痛 单侧第一足MTPJ的发作 单侧跗骨关节炎的发作;尿酸钠结晶主要形态(左下图):细胞外游离态,呈针状或钝棒状,长5-20 μm,有折光现象 关节炎急性期:常被吞噬在细胞内(右下图);双能CT: 2005年9月获美国FDA准入;两个X射线源和两个探测器采集三维图像;非侵袭性、高度敏感特异 偏振光检查: 痛风石或滑液 的偏振光检查;按肾结石颜色编码扫描程序:尿酸盐为红色,钙为绿色;自动测量体积 20例痛风石痛风,对照组10例其他关节炎 20例痛风中,发现有440处沉积,而体检仅111处(P0.001);71岁男性痛风 右足和踝关节 多发尿酸沉积(红色);74岁男性痛风 右足和踝关节 跟腱、第一跖趾关节和跗骨窦中有尿酸结晶（红色）;体积测量;MRI的T1加权; 敏感性与MRI相似 花费小;具备以下三项中1项者可确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 符合以下12项中的6项可确诊 关节炎发作1次以上 1天内关节炎症达高峰 单关节炎 关节发红 第一MTPJ肿胀或疼痛 单侧第一足MTPJ的发作 单侧跗骨关节炎的发作;高尿酸血症是临床诊断痛风12项标准中的1项 只有当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并出现 关节炎 痛风石 痛风性肾病等; 发作时,70%尿酸高,30%正常,正常的原因：应激反应使皮质激素分泌过多促进尿酸排泄 服用利尿药或降压药; 高尿酸血症不等于痛风 痛风诊断金标准是痛风石和关节液有尿酸盐结晶 双能CT和偏振光检查有助于早期发现痛风石或滑液的尿酸盐结晶;非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要 降尿酸是痛风治疗的根本保障 “目标治疗”（treat-to-target）是痛风治疗的理念; 血尿酸高;减肥 避免剧烈运动或关节损伤,但要适当运动 限制红肉及高嘌呤食物(肝,牡蛎及酵母提取物) 禁酒,尤其是啤酒 停用使血尿酸升高药:噻嗪类利尿剂、环胞素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等;发作时休息、抬高患肢和冰敷 多饮水2000ml/d 碱化尿液:枸橼酸钾或碳酸氢钠,剂量以尿PH为指导;痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足” 秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变 预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平 痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主;早:选择何种NSAID关系不大,关键尽早用 快:起效快,起效最快NSAID是洛索乐芬(15分钟) 足:剂量足,首剂和首日加倍;治疗(证据等级);治疗(证据等级);1-2h用1次秋水仙碱,直到 疗效满意 出现严重胃肠道副作用 最大剂量达5-7mg; 0.5mg,每日3次 发作12h内首剂1.0mg, 1h后再用0.5mg ;非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要 降尿酸是痛风治疗的根本保障 “达标治疗”(treat-to-target)是痛风治疗的理念;痛风关节炎发作频繁(≥2次/年) 有尿酸性结石病 有痛风石(临床或影像学) 有持续性痛风性关节炎 尿酸生成过高 痛风严重性或难治性急性发作 (如伴充血心衰或3期慢性肾病);痛风发作缓解后1-6周开始降尿酸 无症状高尿酸血症: 有痛风家族史或尿酸性肾病,血尿酸＞9.0mg/dl,也降尿酸;药物及剂量(证据等级);;早中期痛风患者 肾功正常或轻度异常 多无肉眼所见的痛风石形成、多无肾结石 多数(80%)为尿酸排泄不良型 标准量代表药苯溴马隆(100mg/d)比标准量别嘌呤醇(300mg/d) 降尿酸疗效更好: 100-300mg/d别嘌醇使用者尿酸达标率21- 55% 别嘌醇有致死报道:过敏综合征,与剂量无关,与B5801有关; 苯溴马隆 仅要求Ccr25ml/min 可用于轻中度肾功能不全者 ; 丙磺舒 水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱 丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、头孢类、甲氨蝶呤、利福平和磺胺药毒性增强 必须分次服用;2009-2-16,美国FDA批准上市 无嘌呤样核心结构 主要适于:别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败,或促尿酸排泄药无指证或失败者 不适于肝损害者,而