第八章社会医疗保险稽核研讨.ppt

医疗保险;章次目录;第八章 社会医疗保险稽核;第一节 医疗保险基金稽核概述 ;二、医保稽核的内涵;2．医保稽核的依据;医保稽核的主要依据包括三个层次： 第一个层次是法律依据，医保作为广大职工的一种基本福利，适用于《劳动法》； 第二个层次是法规依据，医保作为社会保险的一种，适用于《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险稽核办法》（以下简称《稽核办法》）等； 第三个层次是政策依据，即国家和各级劳动部门制定的关于医保的基本政策规定，包括《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围和》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》、《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》等。;3．医保稽核的主体;医保稽核主体有三个层次的含义： 第一个层次是县级以上医保经办机构； 第二个层次是县级以上医保经办机构的稽核部门； 第三个层次是医保经办机构的稽核人员。然而，三个层次的主体在实施医保稽核管理的具体活动中有着不同的地位，承担不同的责任。;县级以上医保经办机构 是负责承办医保具体业务的法定机构，是在国家登记机关依法注册设立并能够独立承担民事和刑事责任的法人组织。;;;4．医保稽核的客体;;三、医保稽核与医保基金监督的关系 ;1．工作的主体地位不同。 医保稽核的主体是医保经办机构；医保基金监督的主体是劳动保障行政部门。 2．工作的规范要求不同。 医保稽核的工作规范主要是依据《社会保险稽核办法》；医保基金监督的工作规范主要是依据《社会保险基金行政监督办法》。;3．工作的主要对象不同。 医保稽核的对象是参保单位及个人、依法享受医保待遇者；医保基金监督的对象是医保保费征收机构、医保基金发放机构、医保基金管理机构和运营机构。;;;四、医保稽核的分类;按照稽核形式的不同，医保稽核可以分为日常稽核、重点稽核、举报稽核。 按照稽核实施的地点不同，可以分为实地稽核和书面稽核。 按稽核时机的不同，还可以划分为事前稽核、事中稽核、事后稽核和后续稽核。 ;五、医保稽核的特点;2．医保稽核具有一定的专业性;3．医保稽核具有公正性;4．医保稽核具有一定的科学性;六、医保稽核的程序;;2. 确定稽核对象 不同时期有不同的稽核重点，其稽核的对象也有所侧重。确定的稽核对象是否具有针对性、代表性，对于提高稽核质量至关重要。根据稽核工作计划，对稽核单位当年医保保费缴纳以及对保费的支付进行汇总、分析，对出现疑点的单位，督促单位进行自查。在被稽核单位自查的基础上，稽核部门应按计划选择确定辖区内被稽核单位具体名册。选择单位可以采用重点（指定）核查和随机抽样的方式。对于所受理的单位或个人有关医保保费缴纳及支付方面的举报，医保经办机构稽核部门应及时受理并做好相应的准备工作。 ;3. 制定和熟悉稽核行动方案 确定稽核对象后，应周密制定稽核行动方案，这一步是稽核取得有效成果的重要保证。稽核行动方案应着重明确稽核项目、稽核人员、工作步骤和保障措施等。制定稽核行动方案后，稽核人员应准备相关资料，如有关政策规定、有关统计数据和年检信息等；了解被稽核单位的情况。;4. 向被稽核单位发出《医疗保险稽核通知书》 稽核人员在熟悉稽核行动方案后，应以医保保险经办机构的名义向被稽核单位发出《稽核通知书》，一般应提前3天将稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的相关资料等事项告知被稽核对象。通知还应注明稽核机构和稽核人员的联系方式，在规定的时间内被稽核对象不反馈情况，视为无意见，稽核如期进行。 ;有下列特殊情况的，可以不事先通知被稽核单位： （1）曾在信用信息中留有不良记录，被举报有违规行为的单位； （2）稽核部门已有证据认为单位有违规行为的； （3）稽核部门认为事先通知被稽核单位有碍稽核活动的。 根据规定，需要稽核人员回避的，或被稽核单位要求稽核人员回避的，应向医保经办机构提出申请。 ;第二阶段：稽核实施阶段;稽核人员执行公务时应注意： 1. 稽核人员应当自觉遵守国家的法律法规，不得干扰单位正常的生产、经营、工作秩序。 2. 稽核人员不得泄露被稽核单位的商业秘密及个人隐私。 3. 不参与被稽核单位组织的与稽核工作无关的其他活动。;;在稽核实施过程中， 稽核人员可根据需要做好稽核询问笔录。询问对象一般应为单位法人代表、劳动工资负责人或其他稽核需要询问的当事人。询问时，稽核人员应告知本人身份、稽核事由、稽核要求及检查内容，并告知涉及检查事项的政策要点和稽核相对人的权利义务。笔录应由稽核人员用钢笔、水笔记录。笔录应尽可能记录当事人的原话和原意，不得带有主观随意性。询问笔录结束后，应经当事人核对，并签名确认。;;第三阶段：稽核审理阶段;;对经稽核未发现有违规现象的单位，医保经办机构应当在稽核结束后5个工作日内向其发出《稽核告知书》。 对经稽核发现有违规现象的，医保经办机构应当在稽核结束后10个工作