羊水栓塞的处理)研讨.ppt

厦门莲花医院麻醉科 2014.8.19;羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。 羊水栓塞的发病率为4～6/10万 发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上 也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见 羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”;胎膜破裂 羊膜腔内压力过高 血窦开放 母体宫颈管或子宫壁损伤 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂 胎盘附着处 ;胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜， 人工扩张宫颈 宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作致强直性宫 缩，急产 损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口， 钳刮术 某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞 产，难产，胎盘早剥，前置胎盘， 死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫 强力按压腹部及子宫 ;宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度 与损伤程度有关 子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面的裂隙 开放的蜕膜血窦通道 胎盘边缘处血管 羊膜渗透?羊膜腔压力↑?羊膜强度↓;; ;前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不 安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕 吐等前驱症状 轻者救治后症状消失， 重者出现下列三个阶段症状 ;急性呼吸循环衰竭 明显紫绀 呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降 昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡;凝血功能障碍 高凝→低凝 皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血 血尿，呕血 阴道大量出血 - 不凝 典型的DIC症状 少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“ 延迟性羊水栓塞”应警惕。;多脏器损伤 急性肾功能衰竭 少尿 尿量〈400ml/24h 或 17ml/h 无尿 〈100ml/24h 代谢紊??? 氮质血症 明显黄疸 腹水; ;血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 右心房扩大，心肌损害 与DIC有关的实验室检查 ;;epithelial squames in a peripheral pulmonary artery 末梢肺动脉中的鳞状上皮;床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.;消耗性低凝血证据 进行性血小板计数?（100×109/L） 凝血酶原时间（PT ? 3”） 白陶士部分凝血活酶时间（KPTT ? 10”） 纤维蛋白原含量 1.5/L 可用血凝块观察试验代替 ;继发性纤溶亢进证据 鱼精蛋白副凝固试验(3P试验) 其他继发性纤溶的检查 D-二聚体 抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ) 纤维蛋白肽A（FDA） 纤维蛋白降解产物（FDP） 微血管溶血的证据 20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10% ;抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质 尸体解剖 右心显著扩大 肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有 胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞 毳毛 胎儿皮肤及正常羊水中的碎片 胎儿肠道来的粘蛋白 来自胎粪的胆汁 ;空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作，临床表现为剧烈的胸、背部疼痛， 心前区闷压感 血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎， 常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞 子痫：有明显妊高征表现 ，高血压，蛋白尿， 休克出现晚 子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象 ;时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现 重视诱因和前驱症状 拟诊羊水栓塞加强临床观察，先予处