成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单.docVIP

成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单 适用对象：第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态（ICD-10：G40.309） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间住院第1天主 要 诊 疗 工 作□ 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温） □ 基础生命支持（氧疗，开放静脉输液通路，物理降温） □ 初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案 □ 纠正内环境紊乱：注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等 □ 快速了解病史及查体 □ 查看既往辅助检查：影像学、脑电图等 □ 初步诊断，包括SE发作类型、发作特点，查寻潜在病因及诱发因素 □ 开化验单（血常规、血糖、电解质、肝肾功能）及相关检查单（如头CT或MRI/心电图等） □ 完成病程记录等病历书写 □ 难治性SE 准备请麻醉科气管插管，有条件的转NICU，行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备 □ 发作控制后进行临床（尤其意识）和/或脑电图的评价 □ 及时与家属沟通：交待病情、治疗目的、风险和诊疗计划重 点 医 嘱长期医嘱： □ 神经科重症护理常规 □ 特级护理 □ 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温） 临时医嘱： □ 生命支持（气道开放、给氧、开放静脉输液通路、物理降温） □ 静脉抗癫痫药物尽快终止SE □ 迅速纠正内环境紊乱 □ 检查：血常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、心电图 □ 脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗 □ 补液：生理盐水 □ 难治性SE有条件的转NICU □ 难治性SE或在NICU呼吸衰减患者需气管插管，必要时机械通气主要 护理 工作□ 入院介绍及制度宣教 □ 入院护理评估（意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况） □ 书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情况 □ 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作起始部位、持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、有无Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁） □ 做好防御措施（床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机,抬高头位30度） □ 做好发作护理：扶持患者侧卧，头偏向一侧以防误吸，发作后吸痰，大小便失禁更换衣服床单 □ 协助做好检查前准备疾病变异记录□ 无 □ 有，原因： 1. 2.护士签名医师 签名 时间住院第2天住院第3–4天主 要 诊 疗 工 作□ 二级医师查房，书写查房记录 □ 明确癫痫持续状态分类及病因诊断 □ 记录并分析发作特点 □ 根据患者病情、辅助检查结果等确认或修正治疗方案，进行药物调整，SE控制后予以AEDs维持用药 □ 复查相关化验结果，及早发现和逆转药物不良反应 □ 不明原因患者必要时行腰穿检查 □ 发作不对称或病因不明者，行头颅CT □ 肺部感染患者根据病情查胸片、血常规，予以抗生素治疗 □ 及时与家属沟通，介绍病情变化及相关检查结果□ 上级医师查房，书写上级医师查房记录 □ 记录临床发作，发作终止后行意识及神经功能评估 □ 必要时修正诊断和治疗方案 □ 必要时行头颅MRI和发作间期脑电图检查 □ 根据发作情况及检查结果进行药物调整 □ 逆转可能出现的药物不良反应 □ 及时与家属沟通，向家属介绍相关检查结果及下一步诊疗计划重 点 医 嘱长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 尽早肠道营养 □ SE控制后予以口服抗癫痫药物维持疗效 □ 肺部感染患者根据病情予以抗菌药物治疗 临时医嘱（必要时）： □ 头颅影像学检查头颅CT □ 不明原因者行腰穿脑脊液检查 □ 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、 □ 胸片 □ 痰培养 □ 发热患者物理降温 □ 发作控制患者拟行脱机长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 口服抗癫痫药物 临时医嘱（必要时）： □ 脑电图监测 □ 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析 □ 复查痰培养 □ 发热患者行物理降温 □ 发作控制患者拟行脱机 主要 护理 工作□ 运用安全流程，进行安全护理 □ 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、四肢运动及有无损伤） □ 协助做好检查前准备 □ 书写护理记录□ 做好安全护理 □ 记录发作情况 □ 书写护理记录 □ 针对具体情况做个体化调整 疾病 变异 记录□ 无 □ 有，原因： 1. 2.□ 无 □ 有，原因： 1. 2.护士 签名医师 签名 时间住院第5–12天住院第13天住院第14天 （出院日）主