“6.10”坍塌事故.pptVIP

“9.4”安全事故检讨书; 2010年6月10日，某油田公司某集团某公司第XX工程处，在某油田乌东斜坡带站外系统工程进行管线解冻作业时，发生一起管沟坍塌事故，造成2人死亡。;某油田乌东斜坡带站外系统工程，由某集团某公司第XX工程处负责施工，土方分包队伍为某公司; 2010年2月，由于去年冬季该地区遭遇50年一遇的异常寒冷气候，乌东联合站至1#、2#注配间的供水干线发生冻堵，冻堵长度约5公里。; 4月15日，按照第XX工程处要求，土方队伍开始使用挖沟机对管沟进行二次开挖晾晒 ; 6月8日，第XX工程处人员发现管线在距阀井2.7公里附近有漏点，乌东项目部现场项目经理张XX决定工程处员工包XX为现场施工负责人，带领工程处员工蒋XX和土方队挖沟机操作手杨XX负责清理管沟、确定漏点具体位置并清理作业面;北; 施工方式：先利用挖沟机抓斗后背平刮管线查找漏点，确定漏点处作业面，然后在施工作业面进行放坡，放坡后，对漏点处用挖沟机进一步清理余土，管线露出后，由一人在沟下清理漏点处作业面，一人在沟上监护，为下一步电熔连接做准备;; 9：00，找到管线漏点。包XX自A点下沟到漏点处清理作业面 9：15，蒋XX自B点下沟，帮助包XX清理作业面。同时，包XX指令杨XX返回项目部;塌方点; 9：17，当杨XX上车将挖沟机悬臂旋转归位准备离开时，发现后侧有尘土飞起，下车后看见包XX和蒋XX两人已被管沟壁塌方落下的土块掩埋，立即用手挖掘救援; 9：20，杨XX打电话通知土方队队长朱XX ，正在一起工作的朱XX与项目经理张XX立即分头组织人员，驾车赶往出事现场进行抢救 9: 35，张XX带领8人，朱XX带领10人先后到达事故现场开始施救; 1、直接原因 管沟塌方导致2人胸部受重伤后死亡 2、间接原因 （1）现场作业人员清理管沟作业面时，管沟双侧放坡不够，形成了易产生塌方的条件; （2）现场作业人员进入管沟内清理作业时，未办理受限空间作业许可，属于违章操作 （3）现场作业人员安全意识不强，对管沟双侧放坡不够易产生塌方的风险识别不到位，贸然进入管沟进行作业 （4）现场施工作??的监护人员未履行监护职责，参与管沟内清理作业，尤其是对特殊环境的动态风险识别不到位，因当地地质条件及环境气候较为特殊，由于冻层的存在，易导致管沟壁随晾晒逐步塌方; 3、管理原因 （1）现场生产组织管理存在明显缺陷。施工单位在《安全技术措施》中，明确规定“沟下作业地点放坡比例为1：0.75”，但通过现场实际测量，双侧放坡均未达到技术措施的要求，也没有安排专人或施工作业人员先行验证技术措施的落实情况，措施落实不到位 ;沟下作业地点放坡比例为1：0.75; （2）HSE管理体系未得到有效运行。虽然该项目制定了HSE作业计划书和HSE作业指导书，制定了防坍塌事故措施，但没有考虑特殊环境下尤其是当地低温气候对动土作业的风险影响，也没有相应措施。在HSE管理责任的落实上不到位，动态风险识别不全面。;; （3）安全培训针对性不强。现场操作人员缺少必要的、有针对性的安全培训，自我保护意识和风险识别能力薄弱，在目视即可发现管沟双侧放坡不够的情况下依然贸然进入管沟作业，监护人员对监护的职责认识不清，还存在重进度、重生产、轻风险、轻安全的麻痹思想; （4）“属地管理”责任不落实。项目建设单位只对乌东斜坡带区块系统工程的总体部分进行现场监督，但对后期追加的该临时抢修项目没有进行现场监督; 一是坚决克服松懈麻痹思想，强化落实领导干部责任。此起事故在全公司范围内通报，并传达到每一名干部和员工，反复宣讲，举一反三，吸取教训。开展“狠反违章、严格查处三违行为”活动，督促各级领导干部深入现场，亲自查、主动查，扎扎实实地落实有感领导，尤其是强化领导干部责任落实，督促各级领导干部积极制定个人安全行动计划、进行安全述职、开展安全经验分享和参加HSE审核，真正把主观上的重视转化为实际行动，牢固树立安全为天的思想; 二是立即开展安全环保大检查。按照《关于进一步加强安全环保工作的通知》要求，油田公司上下立即开展了工程建设、井下作业、供水供电、道路交通、防火防汛5个方面的安全环保大检查，公司下发了检查方案，抽调生产、基建、消防等专业人员，成立了3个检查组，重点检查6.10”事故教训汲取等情况，第一阶段集中力量重点检查解剖工程建设领域。公司安全总监、副总监分别带队，对漠大线等边远地区重点施工建设项目进行现场调研检查，开展行为观察与沟通，掌握施工