产科围术期血栓风险评估详解.ppt

*; 背景与现状;“世界血栓日”来了; 大约80%的深静脉血栓形成是无临床症状的;美国医保中心不再为DVT这种可预防的医疗错误买单！;;静脉血栓形成是导致 孕产妇死亡的主要原因！;世界卫生组织进行的产妇死亡系统评价报道在发达国家栓塞涉及14.9%的孕产妇死亡 美国疾病控制和预防中心估计在2006～2009年血栓性肺栓塞占妊娠有关的死亡的9.4% ;;;广东省3082份妇产科医生VTE知识调（2013年）; 产妇的血液系统生理改变;;; 围产期VTE高危因素;; VTE的诊断;静脉血栓栓塞症 (VTE) ; 深静脉血栓形成(DVT);体征和症状;检查方法;腓静脉型DVT约40%～50%有症状者血栓向近端延展; 近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓塞; 肺动脉血栓栓塞症(PTE);在流行病学模型的基础上估计，在欧盟6个国家（总人口4.544亿， 2004年），超过317 000 VTE相关死亡病例中，34%为突然出现致死性PTE，59%为未确诊的PTE相关死亡病例;肺动脉血栓栓塞常见栓子来源;双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42% 下肺多于上肺 右侧多于左侧 反复发生可能很常见;临床表现;大血块脱落;检查方法;超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊 治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％，同时肝素抗凝;妊娠期VTE的预防和处理;妊娠期VTE治疗的循证医学证据级别为II级;DVT病理生理; 药物治疗：抗凝溶栓;目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案，能有效降低VTE的发生率 已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限 在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6~12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗;【初始治疗】;;【长期治疗】;产程中肝素的应用;产后处理; 非用药治疗; 介入血栓清除术;介入治疗的应用;介入治疗的应用;关于产科围术期血栓风险：;;围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则;普通肝素;术前应用低分子量肝素患者，施行单次脊麻是最安全的 低分子肝素预防剂量给药后至少12h或治疗剂量给药后 24h，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管） 术前2h应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避 免施行椎管内阻滞 术后应用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔除2h以上;椎管内阻滞前应停用口服抗凝药并确认PT和INR恢复正常 术前口服华法林治疗36h，应每日监测PT和INR。长期口 服华法林的患者停药后3～5天，PT和INR方可恢复正常 术前36小时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态 拔除椎管内留置导管时机为INR1.5;溶栓治疗10日内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞后10日内应避免应用该类药物 对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2h进行神经功能评估 如应用连续硬膜外腔阻滞，应达最小程度有效感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估;围术期降低血栓风险;建议：具有以下特征的孕妇筛查易栓症;术前患者VTE风险性评估;处 理;术前检查及处理;围术期降低血栓风险;术中患者VTE风险性评估;处 理;麻醉医生能做的;围术期降低血栓风险;术后患者VTE危险因素;术后预防措施;术后预防措施;术后预防措施; 病例分享;患者女，36岁，孕38周合并先兆子痫前期。ASA Ⅱ级，术前检查无异常，择期在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术程顺利。术后未行术后镇痛，术后第一天卧床 术后第二天下床后发觉双下肢小腿疼痛明显，呈逐渐加重，无运动障碍;麻醉科会诊： 引起小腿疼痛的原因？;会诊结果;;病例2;考虑硬??穿破后头痛，给予硬膜外推注生理盐水和加大静脉补液处理，症状未有缓解 术后第三天行血补片治疗，病人症状减轻。但三天后又出现行血补片治疗前的症状;请神经内科会诊,测脑脊液压力230mmH2O，术后第七天行颅脑CT显示为左颞叶静脉栓塞 行抗凝治疗2周后，病人痊愈出院;病例3;术毕，患者安返病房 过床后10分钟，患者咳嗽两声，自述呼吸困难，血氧饱和度进行性下降，血压165/95mmHg，即予面罩加压给氧，未见好转 患者出现面色青紫，“濒死感”，立即行心肺复苏抢救。30分钟后，患者死亡 ;结 局;病例4;;入院诊断：1.左下肢静脉血栓形成 2.产褥期;入院4天，患者仍自述左下肢肿胀疼痛，反复高热，体温最高39.4°C，感染指标增高;患者血栓范围较大，建议行下腔静脉超声检查，条件许可可行血管造影，下肢静脉超声1周复查一次 ;患者抗凝2周后可适当下床活动，目前宜卧床，下肢制动;入院10天D-D变化;2014年12月19日入院，12月31日出院;2015年6月4日：;总结：与术后并发症的鉴别诊断;血栓形成初步处理原