武汉大学在职临床医师申请临床医学、口腔医学博士专业学位.docVIP

武汉大学在职临床医师申请临床医学、口腔医学博士专业学位审核表 姓名性别出年日期年 月 日照 片籍贯民族政治面貌户口所在地身份证号码发证机关现专业技术职务现任行政职务现 工 作 单 位 及 具 体 部 门单 位 人 事 部 门 联 系 电 话单位通讯地址、邮编本人通讯地址、邮编本人联系电话本人学历及 毕业院校学科专业毕业时间授予硕士学位单位何时获得何种硕士学位拟申请博士学 位的专业代码专业 名称导师 姓名本 人 简 历自何年月至何年月工作学习部门职务及职称证明人注：此表在每年5-6月申请人提出资格审查申请时由其本人填写。 五 年 科 技 成 果 简 况（文章、著作名称、获奖项目名称、时间、第几作者或第几获奖人等） 申请人所在工作单位意见： 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 学院审核意见： 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 专业学位处审核意见： 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 请双面打印