农药田间试验申请表(试验)(最新).doc

PAGE  农药田间试验申请表 APPLICATION FORM FOR FIELD TRIAL OF PESTICIDE REGISTRATION 产品名称: 申 请 人: 中华人民共和国农业部农药检定所制 PUBLISHED BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS， MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA 填 表 说 明 1、本表适用于所有农药的田间试验申请。 2、表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）。 3、本表中农药类别按农药用途分类（如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、杀鼠剂、杀线虫剂等）；农药通用名称（中文）是指GB 4839规定的农药通用名称；农药国际通用名称（英文）是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称；试验作物、防治对象和使用方法等，应使用规范的名称，可参考《农药登记公告汇编》中的内容。 4、本表中产品登记类别根据《农药登记资料要求》确定。申请人必须填写此栏，并按所填写的产品登记类别和相应的农药登记要求提交资料。申请人因产品登记类别判断错误所产生的损失，由自己承担。 5、“产品化学”中，其它成分名称及含量是指原药产品中所含的杂质名称及含量，制剂产品中所含的增效剂、高渗剂、助剂、杂质、填料等名称及含量。 6、表内项目中，申请人在已提交的资料项目括号内打“√”；没有提交资料的，可写“无”；具体填写项目，根据《农药登记资料要求》确定；如填写内容较多，可另附页。 7、本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。 8、本申请表由农业部农药检定所负责解释。 联系地址：北京市朝阳区麦子店街22号 邮政编码：100026 联系电话：010传真：010 网　　址：  填表前请详细 阅读填表说明 农药田间试验申请表 申请人名称（公章）通信地址法人代表邮编联系电话传 真产品名称剂 型含量（总）农药类别( ) 杀虫剂 ；( ) 杀菌剂 ； ( ) 除草剂 ；( ) 植物生长调节剂 ；( ) 卫生杀虫剂 ； ( ) 杀鼠剂 ；( ) 其 它：产品登记类别( ) 新农药 ( ) 新剂型 ( ) 新含量 （ ）新混配制剂 （ ）相同产品 ( ) 新使用范围或方法 ( ) 相同使用范围或方法 （ ）其它制剂中农药有效成分通用名称（中文）国际通用名称（英文）含 量1234试验作物、防治对象申 请 作 物防 治 对 象使 用 方 法123境外申请人在我国的办事处或代理机构名称（公章）： 联系地址： 邮政编码： 　　　　　　　　E-Mail： 电　　话： 　　　　　　　　　传　真： 负责人姓名： 申请人法人代表签名： 申请日期：一、产品化学1、化学 　名称1)2) 3）2、结 构　式1)2) 3) 3.经验式1）2） 3)4.相对分子质量1)2) 3)5. 产品组成有效成分名称及含量（%）其它成分名称及含量（%）原药 制剂6. 主要物化参数或控制项目原　　　药制　　　剂7. 原药或制剂分析方法摘要： 二、毒理学1. 急性毒性给药 途径试验动物性别LD50（毫克/千克）原药1　　原药2　原药3　毒性　等级制剂毒性等级1) 经口雌/雄2) 经皮雌/雄3) 吸入雌/雄4) 眼睛和皮肤刺激性：5