项目五：医疗文件书写技术精讲.ppt

项目五：医疗文件书写技术 ;学习目标;医疗与护理文件记录的重要意义 医疗与护理文件记录要求 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 ;医疗与护理文件记录要求;医疗与护理文件的保管要求 ;病历排列顺序;出院病历排列:;技术5-1 体温单的绘制;眉 栏(heading part);40-42℃横线之间相应时间栏内填写;体温、脉搏曲线的绘制;底栏;技术5-2 医嘱的处理方法;长期医嘱;临时医嘱;备用医嘱;重整医嘱;注意事项;护理观察记录单;记录方法;;;四、病室报告;1.出院、转出、死亡患者; 先写：离开病室的患者(出院、转出、死亡) 再写：进入病室的患者(人院、转入) 最后写：本班重点患者(手术、分娩、危重 及有异常情况的患者) ;1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写。 2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间???红钢笔书写。 4.先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。 5.对新人院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别用红笔注“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“※”。 6.写完后，注明页数并签全名。 7.护士长应每班检查，符合质量后签全名。 ; 在临床应用护理程序过程中，有关患者的健康资料、护理诊断，护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。;1.入院评估表 2.住院评估表 3.护理诊断／问题项目单 4.护理计划单 5.护理记录单 6.健康教育计划 7.出院指导 ;思考题?;谢谢!