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“留守儿童之家”管理者心理健康教育专题培训项目 潜在参训人员调查问卷 市县：　　　 　　　　 学校： 姓名： 老师：您好！ 为了圆满完成这次培训活动，希望您能如实填写本问卷，请务必于11月22日前将调查问卷及作业发至lxpjq@126.com。 感谢您的支持和配合！ 本调查问卷为匿名形式，旨在了解参与本次“留守儿童之家”管理者的一些情况，调查结果仅作为培训管理、考评的资料，不涉及对你个人及单位的具体评价，请你不要有任何顾虑。请你根据自己的实际情况如实填写。填写时如遇选择，在相应选项上打勾即可，真诚地感谢你的支持！ 一、你的基本情况 性别：①男 ②女 年龄：①20一29岁 ②30一39岁 ③40一45岁 教龄：①1一5年 ②6一10年 ③11一15年 ④16一20年 ⑤21年以上 学历：①中师、中专 ②大专 ③本科 ④研究生 职称：①中（小）学三级 ②中（小）学二级 ③中（小）学一级 ④中（小）学高级 ⑤中（小）学特级 二、关于培训的调查（可以多选） 1、 下面是你参加这次培训的可能目标，请选择与你情况相符的目标，并按重要性排序： ① 自身发展 ② 学生发展 ③ 工作进步 ④ 晋级升职 ⑤ 获得福利  = 6 \* GB3 ⑥ 完成任务 2、 你参加培训最希望达到的目的是 ① 更新学科基础知识和学科前沿知识 ② 提高专业水平 ③提高教育理论水平 ④提高教育教学能力 ⑤提高教育科研能力 3、 你参加培训最迫切需要开设的培训内容是 ① 心理健康教育理论 ② 心理咨询与辅导技能 ③ 科研方法 ④ 学科知识 ⑤ 管理技能  = 6 \* GB3 ⑥ 多媒体教学水平 4、 参加培训，你认为最好的形式是 ① 专家讲座 ② 观摩示范课 ③ 理论学习 ④ 经验交流 ⑤ 课题研究  = 6 \* GB3 ⑥ 参观考察  = 7 \* GB3 ⑦ 小组讨论  = 8 \* GB3 ⑧ 案例分析  = 9 \* GB3 ⑨ 其它 5、你认为培训者最重要的是 ① 讲课幽默风趣，有吸引力 ②理论功底深厚 ③ 能理论联系实践 ④ 善于与学员交流 ⑤教学能力强  = 6 \* GB3 ⑥其它（请说明）： 6、你认为目前影响自己业务素质提高的主要原因是 ① 学科基础不牢 ②进修学习不够 ③ 教育科研缺乏 ④ 学校管理者不重视 ⑤家庭的拖累  = 6 \* GB3 ⑥教学资源缺乏  = 7 \* GB3 ⑦其它 三、关于心理健康业务情况的调查 1、你对心理健康教育课程了解情况如何？ ①不知 ②仅有所耳闻 ③有所了解 ④比较了解 ⑤非常了解 2、你在进行心理健康教育工作方面的情况如何？ ①从未进行 ② 在课堂教学中有所穿插 ③进行过系统的心理健康教育 3、你目前与心理健康教育工作的关系是 ①无关系 ②心理健康教育工作爱好者 ③学校兼职工作者 ④学校专职工作者 4、你在接受心理健康教育相关的培训方面的情况如何？ ①在国内专业机构学习过相关的理论课程 ②接受过自我分析或自我体验 ③在国外的专业机构学习或进修 ④参加过由国内单位举办的系统连续培训项目（即在几年中连续多次进行的培训项目） ⑤参加过由国外单位举办的系统连续培训项目  = 6 \* GB3 ⑥参加短期培训班  = 7 \* GB3 ⑦接受过专业人员督导  = 8 \* GB3 ⑧其他（请写出） 5、你从事心理治疗或咨询工作的时间： 年 6、你在选择使用某种心理健康服务的方法时，以下因素对你的选择有多少影响？在相应栏目下划√。 因 素对你选择使用何种方法有多大影响没什么影响有一定影响影响很大有决定性影响①接受服务的对象反馈好②）有利于双方关系的建立③操作简单明确④易于来访者理解⑤自己接受过较多该方法的培训 = 6 \* GB3 ⑥服务对象的特点（年龄、受教育程度、个人偏好等） = 7 \* GB3 ⑦服务对象的经济状况 = 8 \* GB3 ⑧要应对的问题的类别 = 9 \* GB3 ⑨要应对的问题的严重程度 = 10 \* GB3 ⑩服务的不同阶段 7、你开展心理健康教育的方式是 ①课堂教学 ②专家讲座 ③团体辅导 ④户外心理拓展训练 ⑤现场心理测量与咨询  = 6 \* GB3 ⑥制作宣传栏或心理健康报