- 1、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 5、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
教学药历首页
建立日期: 2011-8-1 建立人: ***
姓名曾***性别女出生年月1968-6-27住院号***住院时间: 2011-8-1 13:40出院时间 :2011-8-8 09:00籍贯:******民族:汉族工作单位:***身高(cm)156体重(kg)70体重指数28.76血型:O型血压(mmHg)126/84不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无吸烟史、无饮酒史既往病史:患者有高血压病史 1月,服用 “引达帕胺”后缓解,目前停药。2年前行子“宫肌瘤手术”。间断性头痛5年,期间间断服止痛药治疗,具体药物不明。否认肝炎、结核病史,无输血献血史,无慢性腹痛史,无糖尿病史。既往用药史:不详家族史:无家族遗传性疾病史过敏史:无药物、食物过敏史药物不良反???及处置史:无 入院诊断:1.胃食管反流病;
2.消化性溃疡?
3.消化道肿瘤出院诊断:1.胃食管反流病
2.慢性胃炎
3.十二指肠球炎
4.脑供血不足患者基本情况:
患者,***,女,43岁。因“反复上腹不适,反酸3+年”于2011-8-1 13:40入院。其病史特点如下:
1.中年女性;
2.起病缓,病程长;
3.主要症状:入院3+年前患者无明显诱因出现上腹不适, 反酸,呈间断性,进食后可缓解,无畏寒,发热,无腹痛,腹胀,无腹泻,于感冒,进食辛辣食物后可加重,为进一步治疗来我院。
4.既往史:患者有高血压病史 1月,服用 “引达帕胺”后缓解,目前停药。2年前行子“宫肌瘤手术”。间断性头痛5年,期间间断服止痛药治疗,具体药物不明。否认肝炎、结核病史,无输血献血史,无慢性腹痛史,无糖尿病史,无药物、食物过敏史。
5.查体:T:36.5℃,P:84次/分,BP:126/84mmHg,R:20次/分,发育正常,营养一般,神清,精神差,查体合作,皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及及肿大,颈软,双肺呼吸音清,心律齐,腹平坦,全腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,肾区无扣痛,移浊阴性,肠鸣正常,双下肢无水肿,病理征阴性。
6.辅查:暂缺。
结合病史及辅助检查,目前诊断:1.胃食管反流病,反复上腹不适,反酸,3年,进食后可缓解,须与消化性溃疡及消化道肿瘤鉴别。患者长期间断服用止痛药,不排除溃疡,肿瘤,可做胃镜进一步明确。
处理予兰索拉唑抑酸,莫沙比利促胃肠动力及补液等相关对症处理,积极完善辅助检查。临床诊断要点:
1.反复上腹不适,反酸。;
2.患者既往长期有间断服止痛药史治疗原则:
1.一般治疗原则:
(1) 柔软、清淡、低脂饮食。
(2)餐后3h内避免平卧、睡眠时抬高床头。
2.抑酸;
3.促胃肠动力;
辅辅助检查:
1.2011-8-2 血常规:
检查项目检查结果正常值WBC6.044.0-10.0*10^9/LNEU3.853.0-5.80*10^9/LNEU-R0.6370.48-0.70RBC4.3910^12∕LHGB130g/lPLT121100-300/L2.2011-8-2 生化:
检查项目检查结果正常值AST120-40 IU/LALT120-40 IU/LT-Bil10.83.4—20.5 Umol/LD-Bil3.60—6 Umol/LBUN5.21.82—8.20 mmol/LCR48.645-104 umol/L ALB40.735-55 g/LGlu 5.73.9-6.1 mmol/LK+3.23 ↓3.5—5.5 mmol/L3. 2011-8-2肿瘤标志物:未见明显异常。
4.2011-8-2大便常规:未见明显异常。
5.2011-8-2 尿常规:未见明显异常。
6.2011-8-2 胃镜检查:食管炎 慢性浅表性胃炎 十二指肠球炎
7. 2011-8-2 胸部正侧位示:胸部未见明显异。
8. 2011-8-2 心电图:大致正常心电图。
8. 2011-8-3 TCD:双侧椎动脉供血不足。
9. 2011-8-4 脂肪肝可能 左附件区囊性暗区。药物治疗日志
治疗方案及用药分析:
Ivgtt 40gtt/分 qd
Ivgtt 40gtt/分 qd
1、抑酸治疗:
文档评论(0)