论《金贵要略》肾气丸的临床运用总结.doc

第三批全国优秀中医临床人才研修项目结业论文 论《金匮要略》肾气丸的临床运用 PAGE 10 PAGE 11 论《金匮要略》肾气丸的临床运用 肾气丸出自张仲景所著《金匮要略》，又名金匮肾气丸、崔氏八味丸、桂附八味丸等，主治肾阳亏虚的 “痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞”等5种病证，后世医家通过不断临床实践和总结，不仅扩大了临床使用范围，而且衍化出许多名方，现就肾气丸的临床运用作一探讨。 一.肾的生理特点、治疗要点 1.1肾的生理特点 肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，主藏精[1]，为人体生长、发育、生殖之源，具充脑、荣发、坚骨、固齿之用，有生发、温煦、滋养五脏六腑之功，只宜固藏，不宜泄露，所以肾病的证候特征以虚证为主，故有“肾无实证”之说。《素问，六节藏象论篇》说??“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。《素问.上古天真论》“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻”。肾病常见的证候有肾气不固、肾阳虚衰、肾阴亏虚，以及在虚的基础上形成的本虚标实证如阳虚水泛、阴虚火旺等。肾与膀胱相表里，又与膀胱相通，膀胱的气化赖肾气之蒸腾，所以肾的病变常常影响膀胱，而导致膀胱气化失司，引起尿量、排尿次数、排尿时间的改变。膀胱的病变有虚有实，以实为主，实证常见膀胱湿热，以及尿路结石、血瘀、气滞等证候；虚证如遗尿等常由肾虚引起。 1.2治疗要点 肾病多虚，宜“培其不足，不可伐其有余”[2]。肾阴亏虚，宜滋养肾阴；肾阳虚衰，宜温补肾阳，但根据阴阳互根的原理，在滋补肾阴的同时，应适当配伍补阳之品，所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；在温补肾阳的同时，又应适当配伍补阴药物，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。肾虚之证，分为阴虚、阳虚两类。阳虚之变，为寒证；阴虚之变，为热证。治疗肾阴虚忌用辛燥，忌过于苦寒，宜施甘润益肾之剂，使虚火降而阴自复，所谓“壮水之主，以制阳光”；治疗肾阳虚忌用凉润和表散，宜施甘温助阳之晶，使沉寒散而阳能旺，所谓“益火之源，以消阴翳”。若阴阳俱虚，精气两伤，则当两补阴阳。肾为阴阳之根而藏精，“精气夺则虚”，肾阴肾阳亏虚，其病往往深重，治此纯虚之证，宜酌情佐以血肉有情之品以填精益髓，资其生化之源。肾与其他脏腑在病理上的关系非常密切，治疗肾病应从整体出发，在治疗肾脏的同时，兼治有关脏腑。如肾阴亏虚，可导致水不涵木，肝阳上亢，治当育阴潜阳；肾阳虚衰，火不暖土，治当温补脾肾；水不上济，心火偏旺，心肾不交，治当清心滋肾；或肺虚及肾，肾不纳气，治当补肺温肾纳气等，皆属从整体出发的治疗。 二. 肾气丸的形成、功能主治、与历代医家运用的衍变 东汉以前是补肾方法的萌芽期，提出了肾的生理功能与治疗大法[3]。如《素问·上古天真论篇》提出，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”与《难经·三十六难》提出“两肾者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门”等有关肾的生理功能的论述；《素问，阴阳应象大论篇》还提出“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”的治疗原则，但无具体治疗方药。东汉张仲景著《伤寒杂病论》，创立了肾气丸。该方由干地黄八两、山茱萸四两、山药四两、泽泻三两、丹皮三两、茯苓三两、桂枝一两、附子一两组成。主治肾阳不足证所致的腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等症。方中附子辛热，为温阳之首选；桂枝辛甘而温，乃温通阳气之要药；二药相合，补肾阳之虚，助气化之复，共为君药。重用干地黄滋阴补肾；配伍山茱萸、山药补肝脾而益精血，共为臣药，正如张介宾说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。再以泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮苦辛而寒，擅入血分，合桂枝则可调血分之滞，三药寓泻于补，俾邪去而补药得力，为制诸阴药可能助湿碍邪之虞。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。后世医家在使用肾气丸时常根据证候的需要对原方中的药量予以适当地增减，或通过对药物不同的炮制，或药味的加减以适应病情，衍化了系列名方，下略举一、二观其变化。 东晋·葛洪著《肘后备急方.卷之四.治虚损赢瘦》：“疗虚劳不足，大伤饮水，腰痛，小腹急小便不利。”其药物为：干地黄四两，山茱萸二两，山药二两，泽泻一两 茯苓二两，丹皮二两，桂枝二两，附子一两。该处方较原方干地黄减量一半，桂枝增加一半，增加了温肾之力。 唐·王焘著《外台秘要.卷十八》治“又若脚气上入少腹，少腹不仁，即服张仲景八味丸。”其药物为：干地黄八两，山茱萸五两，山药四两，泽泻四两