2009-10重症监护气道管理.docVIP

重症监护的气道管理 --麻省总医院危重病医学分册 气道的评估 对气管内插管的必要性进行系统评估非常必要，气管插管有时需要立即进行（如心跳呼吸骤停），有时不可避免（如即将发生的呼吸功能衰竭），有时需要紧急进行（如意识状态恶化且不能维持气道功能完整）。 A. 实施心肺复苏 如果实施心肺复苏，则需使用球囊-面罩给予100%的纯氧后进行气管插管，否则，应迅速进行评估以决定是否需要进行气管插管。 B. 通过面罩给氧 全身氧合状态的改善能够为对患者进行评估和作出治疗选择赢得时间。 C. 评估意识状态 反应迟钝、精神恍惚或昏迷可因呼吸（如低氧血症或高碳酸血症）、代谢性、药物性和神经系统问题引起。意识障碍可导致气道梗阻、肺内误吸、肺不张和肺炎。 D. 皮肤 当还原血红蛋白》5g/dl时即可出现发绀。因此，贫血患者即使氧饱和度偏低也可能没有发绀，而红细胞增多症患者氧饱和度轻度下降时即可出现发绀。皮肤湿冷表明自主应激反应增强或者循环衰竭。 E. 呼吸 1. 要注意呼吸频率及胸廓运动幅度。缓慢深大的呼吸（＜10次/分）提示阿片类药物效应或者中枢神经系统（CNS）功能障碍。呼吸急促（＞35次/分）是非特异性的表现，可以导致呼吸系统顺应性下降（如肺水肿、肺实变、ARDS）或者呼吸负荷增加（如死腔增加、发热）的疾病常可表现为呼吸急促、肺栓塞和呼吸肌疲劳也常有呼吸急促的表现。 2. 如果咽反射消失和（或）头部在各种位置均无法维持气道通畅时，应进行气管插管。 3. 上呼吸道梗阻的判断包括视诊（喉牵拉、胸壁凹陷、胸腹矛盾呼吸）、触诊（将手置于患者口鼻前感知呼出气流，颈部气管的位置）和听诊（喘鸣、呼吸音消失）以发现完全或部分气道梗阻的表现。 4. 检查呼吸运动的对称性、时相和协调性。 5. 通过胸部听诊可以检查呼吸音是否对称，检查时应注意是否存在支气管痉挛、干啰音，或提示有分泌物或肺水肿的湿啰音。 6. 脉搏氧饱和度仪有助于评估患者的氧合状态。 F. 呼吸衰竭的病因 气管插管之前应当积极处理可逆性原因。及时逆转阿片或苯二氮卓类药物的呼吸抑制作用，对抗神经肌肉阻滞剂的残留药物作用，解除气胸、急性肺水肿或者气道黏液栓等，有可能避免进行气管插管。 G. 动脉血气（ABG） 气管插管的准备 A. 1. 气道解剖评估 2. 药物过敏史 3. 误吸危险性的评估 4. 心血管状态 5. 神经系统状态 6. 肌肉骨骼状态 7. 凝血状态 8. 既往气管插管问题 B. 插管方法 1. 在直接喉镜下进行经口气管插管 2. 经鼻气管插管 3. 纤维喉镜 4. 喉罩（LMA） 5. 气道支持装置 气道管理技术 A. 气管插管型号 对于多数女性可选择7.0mm气管插管，而多数男性应选择8.0mm气管插管。紧急插管时，选择比常用型号小0.5mm的气管插管更便于插管操作。 B. 辅助（或维持）通气 1. 口咽通气道（OPA） 2. 鼻咽通气道 C. 静脉通路 D. 插管期的监测 E. 经口气管插管 1. 喉镜由手柄和叶片组成。 2. 将可弯曲的管芯插入气管插管（管芯不能超过气管插管尖端），可在距气管插管尖端2-3英寸处向前弯曲40-80度，以便于插管沿会厌后面通过，这种做法适用于插管困难的病例。 3. 置入喉镜 4. 当置入喉镜后不能看到声带时，应采取以下措施： a.若有呕吐物或异物，需要进行吸引或用手清除。 b.若因喉部位置靠前，可压迫甲状软骨或环状软骨，或改用直型叶片。 c.增加头部屈曲程度。 d.取出喉镜，使用球囊-面罩通气。 5. 插入气管插管时，用右手握住气管插管，将气管插管从患者右侧口角插入口腔，然后通过声带。气管插管间断至上切牙的距离在成年女性约为21cm，成年男性约为23cm。将套囊充气，使其在气道正压为20-30cmH2O时刻密闭气道即可。 6. 气管插管误入食道是气道管理最常见的错误。 a.确定气管插管位置是否适当，通常可以持续监测呼吸末CO2浓度，或在胃部和双肺区进行听诊。 b.监测呼出气CO2浓度已经成为确定气管插管位于气管内的标准方法。 c.气管插管进入食道内仍可能监测到低浓度的CO2，尤其是使用球囊-面罩通气时。 7. 气管内插管的症状和体征包括气管插管在直视下通过声带，通气时观察胸腹部运动，听诊双肺及腹部呼吸音，腹部触诊，以及插入气管插管时触诊气管。还可以测定呼气潮气量，当气管插管进入食管时潮气量降低；插管位置正确时可观察到呼吸末相插管内充满水蒸气，而在吸气相消失。其