医疗机构执业许可证有效期延续申请书（样表）.docVIP

医疗机构执业许可证有效期延续申请书（样表） 申请人： 曾XX （盖章） 申请时间 XXXX年XX月XX日 福　建 省 卫 生 厅 制 医疗机构名称XXXX医院许可证有效期至xxxx年xx月xx 日所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ）隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ）主管单位名称：经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ ）服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 （ ）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法 定 代 表 人姓名: 性别：□男 □女主 要 负 责 人姓名: 性别：□男 □女出生年月： 专业：出生年月：