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北京绿波智业检测技术有限公司 混凝土、砂浆试块检测委托合同单（WT-01） 委托编号： 1、以下由委托方填写： 收样日期： 年 月 日 单位编号 委托人 见证人 是否见证 是□ 否□ 见证记录编号委托单位：工程名称：施工部位 样品名称 砼抗压□ 砼抗冻□ 砼抗渗□ 砼抗折□ 砂浆抗压□ 试件编号试件尺寸 100*100*100□ 100*100 *400□ 150*150*550□ mm 150*150*150 □ （175+185）*150□ 70.7*70.7*70.7□砂浆种类 水泥砂浆□ 混合砂浆□养护条件 标养 □ 坍落度 mm 成型日期 同条件□ 稠度 mm 要求龄期 （ ）天要求试验日期 强度等级 C W(P) F M 试块制作人 水泥品种 P.S □ P.O □ M□ 产地 水泥标号 22.5□ 32.5□ 42.5□ 进场日期委托编号试验编号砂种类 河砂□ 山砂□ 人工砂□ 产地 委托编号 试验编号石种类 碎石□ 卵石□ 碎卵石□ 豆石□ 公称粒径 mm 委托编号 试验编号外加剂种类 厂别 掺量 试验编号 委托编号外加剂种类 厂别 掺量 试验编号 委托编号外加剂种类 厂别 掺量 试验编号 委托编号掺合料种类 厂别 掺量 试验编号 委托编号掺合料种类 厂别 掺量 试验编号 委托编号施工配合比 水灰比 水胶比 砂率配合比编号 材料名称水泥水砂石外加剂1外加剂2外加剂3掺合料掺合料每方用量（（kg）检验依据 GB/T50081-2002□ GB/T50082-2009□ DL/T5150-2001 □ SL352-2006□ 其它依据 检验后样品处理要求 取回□ 本公司处理□要求报告份数提交报告方式 自取□ 邮寄□ 其它 年 月 日 2、以下内容由样品接收人填写； 样品状态 符合□ 不符合□ 描述样品接收人检测费用 元 已交□ 未交□3、 委托单位经手人： 联系电话： 传真： 通讯地址： 邮政编码： E-mail：检测单位经手人： 电话：010 传真：010通讯地址：北京市门头沟区滨河路12号 邮政编码：102300 E-mail：bjlvbo@163.com取报告日期：取报告人：备注： 说明：1、有关委托单位和样品信息由委托方填写，委托方对其填写内容真实性负责。样品状态由本公司经手人填写； 2、当检测项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明； 3、本委托合同经双方经手人签字确认即具有法律效力。 北京绿波智业检测技术有限公司 砖、砌块检测委托合同单（WT-02） 委托编号：