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管道接口连接报验申请表 工程名称：中原路污水顶管工程 编号：监04 致： 河南卓越工程管理有限公司 (监理单位) 我单位已完成了 K0+000-K0+100东侧管道接口连接 工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 　附件： 1、 预检工程检查记录 2、 隐蔽工程检查验收记录 3、（钢筋砼管等管道接口）验收批质量验收记录 承包单位(章)　　 　 　　 项 目 经 理　　　 　　 日　 　期　　　 　　 审查意见： 项 目 监 理 机 构　 总／专业监理工程师　　 　 日　　 　　期　　 　 　 预检工程检查记录 年 月 日 质检表3 工程名称中原路污水顶管施工单位永城市市政工程公司检查项目管道接口预检部位K0+000-K0+100东侧预 检 内 容管、管件橡胶圈等原材料是否符合规范规定和设计要求； 柔性接口是否符合规范规定和设计要求； 刚性接口宽度、厚度是否符合规范规定和设计要求； 刚性接口相邻管错口是否符合规范规定和设计要求； 检 查 情 况 1、管、管件橡胶圈等原材料符合规范规定和设计要求； 2、、柔性接口符合规范规定和设计要求； 3、刚性接口宽度、厚度符合规范规定和设计要求； 4、刚性接口相邻管错口符合规范规定和设计要求；处 理 意 见参 加 检 查 人 员 签 字施工项目 技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人 隐蔽工程检查验收记录 年 月 日 质检表4 工程名称中原路污水顶管施工单位永城市市政工程公司隐检项目管道接口隐检范围K0+000-K0+100东侧检 查 情 况 隐 检 内 容 及 管、管件橡胶圈等原材料是否符合规范规定和设计要求； 2、柔性接口是否符合规范规定和设计要求； 3、刚性接口宽度、厚度是否符合规范规定和设计要求； 4、刚性接口相邻管错口是否符合规范规定和设计要求； 验 收 意 见 经检查，符合施工与验收规范（CJJ2-2008）及设计要求。处理情况 复查人： 年 月 日建设单位监理单位施工项目 技术负责人质检员