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PAGE  附表1 深圳市总部企业认定申请表 申报单位（盖章） 申请日期： 年 月 日 　　　 　 申请单位填写单位 基本 情况单位名称单位性质注册地址机构代码主营业务注册时间法人代表电话传真联系人电话手机认定 程序□现有总部企业初次认定　　　□新设立总部企业认定　　　　□总部企业复核申请总部类型□综合型总部职能型 总部□一般职能型总部 □高端服务业总部　　　　　　□商贸流通业总部　　　　　　□外商投资性公司总部　　成长型 总部□现代金融业成长型总部　　　□高新技术产业成长型总部　　□现代物流业成长型总部□现代文化产业成长型总部　　□传统优势产业成长型总部　　　　　　　　　　　　　　　　　　2010年度主要经营状况注册资本　　　万元净资产　　　　　　　　万元营业收入　　　　　　　万元高新技术产品产值　　　　　　　　万元主要产品 （或服务）名称1、占企业销售收入总额比例　　　　　　　　　％2、　　　　　　　　　％3、　　　　　　　　　％分支机构情况企业下属控股企业和分支机构数量2个营业收入中来自下属企业的比例％本市外下属控股企业和分支机构名称1、2、税收贡献自我评估10年缴纳情况企业所得税(Q1)　　　　　　　万元06年缴纳情况企业所得税(Q2)　　　　　　　万元增值税(Z1)　　　　　　　万元增值税(Z2)　　　　　　　万元营业税(Y1)　　　　　　　万元营业税(Y2)　　　　　　　万元纳税地方分成(A1)　　　　　　　万元纳税地方分成(A2)　　　　　　　万元参考计算公式：　A=Q×40%+ Z×25%+Y×100%(金融企业除外)申请单位填写申报 单位 申明 本公司经营规范，无违法违纪行为，且所上述填资料均真实无讹，否则愿意承担相应的法律责任。 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人代表签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位公章） 年 月 日审批部门填写行业主管部门初审意见 签名（盖章）： 年 月 日发展改革部门审核意见2007年度纳税地方分成部分2006年度纳税地方分成部分国税局核定额(万元)地税局核定额(万元)合计(万元) 签名（盖章）： 　　　　　　　　　　　　 年 月 日填表说明：1、申请企业请下载本表格的电子文档，用A4纸双面打印，据实填报资料后由法人代表签名加盖公章。