关于心衰一些新理念.docVIP

关于心衰的一些新理念 在2013年，心力衰竭（心衰）诊治领域，人们已获得了一些新理念、新认识，这些都加深了对心衰-----这一心血管疾病最后战场的重新理解和认识。现就几点概念再一次总结介绍如下： 一，醛固酮拮抗剂应用人群扩大 传统观念认为醛固酮拮抗剂仅用于NYHAⅢ～Ⅳ级患者。现试验证实，NYHAⅡ级患者也可从中获益。卓著的疗效使此类药成为堪比血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂的基本心衰治疗药物。 二，心衰新治疗路径产生 醛固酮拮抗剂在心衰治疗中的地位冉冉上升，使慢性收缩性心衰治疗路径产生相应改变，其成为黄金搭挡——ACEI和β受体阻滞剂的后续优先治疗药物三，慢性心衰类型和命名达共识 美国新指南将收缩性心衰称为射血分数降低心衰（HFrEF），舒张性心衰为射血分数保留心衰（HFpEF），沿用前一版指南命名，亦与2012年欧洲新指南相应名称一致。该定义清楚地指明两种心衰的差异实质为左室射血分数（LVEF）是否显著降低。美国新指南将LVEF≥50% 定义为舒张性心衰为射血分数保留心衰（HFpEF）；LVEF介于HFrEF与HFpEF之间，分为两种亚型：边缘性HFpEF（LVEF 41%~49%）和改善的HFpEF（LVEF40%）。 四，糖尿病和心衰实为二重奏 糖尿病和心衰关系紧密。心衰可能是糖尿病的最常见严重心血管合并症，而糖尿病伴心衰的死亡率显著高于卒中或心肌梗死。美国心衰新指南将糖尿病列为阶段A患者危险因素，建议降糖同时予积极降压和调脂治疗，对预防心衰有益；对伴收缩性心衰的糖尿病患者，治疗方法与无糖尿病者相同，包括应用β受体阻滞剂。 五，减少心衰再入院获重视 心衰再住院风险堪比心血管死亡，美国新指南提出降低再住院率建议：（1）识别适宜GDMT（指南指导的药物治疗）的患者。对于阶段C患者，GDMT是处理基石，应督促临床医生遵循和实施。（2）改进和完善从医院到家庭的过渡期治疗并拟定出院计划，以提高依从性，控制基础心血管病和合并症，包括心理障碍。（3）多学科联合管理。（4）密切随访。 六，新型利尿剂托伐普坦再获疗效和安全性佐证 托伐普坦可降低心衰患者肾脏损害风险，与Everest 研究及梅奥医学中心心肾研究室临床试验的结果一致。此外，该研究还证实，托伐普坦能减少急性失代偿心衰患者容量负荷， 并缓解症状。心衰的主要临床表现是浮肿加重且难以消除，其他症状、体征也往往与容量负荷增加相关，但利尿剂治疗有时难以奏效。该研究提示，在此种状况下托伐普坦不仅有效，似还可早期应用，及与其他利尿剂合用。该研究结果支持各国心衰指南积极推荐托伐普坦。根据国内外应用经验和资料，托伐普坦主要适应证：心衰伴顽固水肿（多种利尿剂应用无效）或利尿剂抵抗，心衰伴低钠血症（尤其稀释性低钠血症），以及心衰伴肾功能损害。 七，中成药治疗慢性心衰循证历程启动 芪苈强心胶囊治疗慢性心衰有效性与安全性临床试验共纳入国内20 多家医院的512 例患者。治疗12 周后，两组N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）均显著下降，但治疗组降幅更显著；治疗组NT-proBNP 降幅≥30% 患者的比例显著增高，在心功能、LVEF、6 min 步行距离以及明尼苏达心衰生活质量评估等方面也优于对照组。这是中成药治疗慢性心衰的里程碑，也是现代心衰治疗领域的新进展。该研究表明，传统中药的疗效是经得起现代科学研究方法评估的。但该研究以替代指标作为主要观察终点，还属于初步探索阶段，未来还需进行以临床结局为主要终点的大样本研究。 八，BNP 指导治疗可能有益 BNP 指导治疗组每年测定BNP，＞50 pg/dl 患者需进行超声心动图检查，并由心脏专家制定治疗方案。平均随访4.2 年，由BNP 指导治疗可减少心衰发生，并改善左室重构，因此，基层医生应用BNP 指导治疗可能对心衰患者有益。 九，醛固酮拮抗剂治疗HFpEF（舒张性心衰为射血分数保留心衰）仍值得期待 评估醛固酮拮抗剂螺内酯对HFpEF 的疗效，结果表明，两组主要复合终点（心血管死亡、心衰住院或心脏骤停复苏）、全因住院率或全因死亡率均无差异，心衰住院率显著降低。两组严重不良反应无差异，但螺内酯组血钾和肌酐水平均显著增加。这一结果令人失望，但高危亚组螺内酯仍显示良好效果，似不应完全否定螺内酯对HFpEF 的疗效， 需进一步研究。 十，肾素拮抗剂阿利吉仑未见获益 ASTRONAUT 研究评估肾素拮抗剂阿利吉仑对心衰住院患者出院后死亡率和心衰再入院率的影响。在常规治疗基础上，治疗组给予阿利吉仑150~300 mg。中位随访11.3个月，两组心血管死亡或6 个月心衰再住院率无显著差异。故此药不宜推荐治疗心衰。 十一，西地那非令人失望 RELAXAHF研究旨在评估磷酸二酯酶-5 抑制剂西地那非对HFpEF患者运动能力和临床状态的影响。结果显