病历书写规范解读概述.pptxVIP

《病历书写基本规范》（部分章节）解读;一、概述?;二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）; 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。? 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。? 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。? 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。? 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。?;???、病历书写的原则和基本要求?;?客观;?真实;准确?;及时、完整;规范?; （二）病历书写的基本要求：（略）;（三）打印病历的内容和要求：?; 3、打印病历应当统一纸张，字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认，符合病历保存期限和复印的要求。? 4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改，（而不是等到病人要出院时才打印签名了事）。完成了录入打印并签名的病历不得修改。; 四、新《病历