孕妇应检测游离甲状腺素还是总甲状腺素？.docVIP

孕妇应检测游离甲状腺素还是总甲状腺素？ 中华内分泌代谢杂志?2014-01-30? HYPERLINK javascript:void(0); 发表评论? HYPERLINK javascript:void(0); 分享 作者：南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌与代谢病院区 陈立立 刘超 妊娠阶段，孕妇体内的甲状腺结合球蛋白(TBG)水平明显上升，使得总甲状腺素(TT4)与总三碘甲酰原氨酸(TT3)随之升高，而游离甲状腺素(FT4)水平有所降低。Spencer等对270例适碘地区妇女的调查显示，怀孕后，血清TT4逐渐升至孕前的1.5倍，而FT4则持续降低，至晚孕期，仅为孕前的48%~65%。因此，部分权威指南明确提出，妊娠期了解甲状腺功能状态需要依靠促甲状腺激素(TSH)和TT4。然而，有些学者则认为，妊娠期监测TSH和FT4更加合理，没有必要以TT4作为观察指标。 一、游离T4的检测 毫无疑问，对于一切的原发性甲状腺功能异常，包括围产期的甲状腺功能筛查，TSH都是??选的监测指标。然而，即使在TSH正常时，低FT4血症（5%百分位数以下）仍可能导致不良妊娠结局与子代智商的轻度受损。因此，除筛查TSH外，直接测定FT4浓度能够真实地反映孕妇的甲状腺功能，具有重要的临床意义。 众所周知，绝大多数甲状腺素与TBG结合，而真正发挥生理效应的则是FT4。但FT4仅占TT4的0.02%，且会在一定程度上受到TBG的影响，故其临床检测非常困难。目前，FT4检测公认的金标准为平衡透析法，即先将FT4从血清中分离出来，再用放射免疫法测定。平衡透析法准确、可靠，但技术要求严格、操作繁琐、检测成本高，一般不用于常规临床检测，而是作为一种基准测定方法。临床实践中，FT4的常规检测广泛使用免疫测定法，现已全自动化，操作简便。但是，即使采用自动化免疫分析，仍会受到TBG的影响。在一些TBG变化较为显著的情形如妊娠状态下，可能出现较大的偏差，其准确性难以与平衡透析法相媲美。TBG对于FT4免疫测定法检测偏差的影响已经受到国内外研究者的关注。 妊娠后，甲状腺结合球蛋白升高，而白蛋白降低，使得FT4检测结果因方法而异。美国学者Lee等评价了两种不同的FT4免疫测定法(RocheElecsys与Tosoh A1 A-60)对于碘适宜地区妊娠妇女的诊断价值。研究对象为健康的、TPOAb阴性的育龄女性。其中，非孕期对照107人，孕妇111人。对于妊娠妇女，在早、中、晚孕期分别采集血样，测定TSH、TT。，并用两种不同的免疫测定法检测FT4。 结果显示，使用Roche Elecsys测得的早孕期FT4与非孕期的FT4大致相当，而Tosoh A1 A-600测得的早孕期FT4 [0.97(0.68~1.50) ng/dl]显著低于非孕期FT4[l.30(0.90~1.60) ng/dl。至中、晚孕期，相当比例的孕妇FT4检测值低于相应检测体系的正常下限。Roche Elecsys的FT4检测结果显示，非孕期妇女中有7.5%低于正常下限，早孕期妇女中有5.4%低于正常下限，到了中、晚孕期，这一比例竟然达到了惊人的66.0%与57.1%。Tosoh A1A-600的FT4检测结果显示，非孕期妇女中无1人的FT4低于正常下限，早孕期妇女中有6.6%低于正常下限，到了中、晚孕期，这一比例亦达到63.9%与67.5%。 生理情况下，由于孕早期hCG的拟TSH效应，孕妇体内的FT4水平应较非孕期升高，到了中、晚又逐渐回落至非孕期的水平。该研究应用了2种免疫测定法，观察到妊娠后FT4出现了持续下降。若按照非孕期FT4的正常范围，57%~68%的孕妇在中、晚孕期将被误判为甲状腺功能减退。研究者认为，FT4的免疫测定法误差较大，在临床实践中极易引起误判。 另一方面，该研究观察到，妊娠妇女不同孕期的TT4水平均显著高于非孕期对照者，妊娠后TT4逐渐升高至非孕期的143%~158%。该研究使用的非孕期TT4范围正常为4.5~12.5μg/dl。若将其乘以1.5倍，校正为6.75~18.75μg/dl，则早、中、晚孕期测定的TT4值无1例低于正常下限。 该研究提出，TT4更适合评估妊娠妇女的甲状腺功能状态。值得注意的是，该研究采用的是FT4的非孕期正常范围，根本无法体现FT4检测的真正优势。 二、游离T4常规免疫测定法的影响因素 1．TBG:比利时学者以平衡透析法为参照，检验了临床常用的3种自动化免疫测定体系（罗氏Cobas 6000；雅培ARCHITECT i2000SR；西门子Imulite 2000）对于妊娠期FT4检测的准确性。 该研究入选了一批正常孕妇(n=107)与年龄匹配的非孕期妇女(n=26)，发现3种自动化免疫测定体系与平衡透析法的检测结果基本一致，妊娠妇女