中心静脉穿刺置管术 2014.12.11.pptVIP

ER; 目 录;一、概述;（一）概念;（二）适应证;（三）相对禁忌证;二、颈内静脉穿刺置管术;（一）颈内静脉的解剖;;右侧颈动脉;（二）颈内静脉穿刺途径; ;　　;● 操作方法;体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15° C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45° 消毒、铺巾 局麻定位 a.1％ procaine or 1% lidocaine 3~4ml b.试穿，探明位置、方位和深度 ;; 穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管 ; 固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行 ;● 注意事项; 掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅 ; 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾 ;;;;;;;;三、锁骨下静脉穿刺置管术;1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。;（一）锁骨下静脉的解剖; ;;不同肩位锁骨下静脉与锁骨的关系;注意到上面的情况后，你就了解了血管的位置了，那么你就可以顺着血管的方向穿刺，不一定要选择什么中内1/3还是中外1/3。;锁骨下静脉穿刺方法;穿刺方法 一、锁骨下径路 1.术前准备及消毒局麻铺巾等不赘述； 2.患者取仰卧位，双下肢抬高以增加静脉回流到心脏，增加锁骨下静脉得充盈，使得穿刺更加容易，Trendelenburg（特伦德伦伯(氏)卧位:垂头仰卧位 ）体位不是必需的，而且可能对一些患者来说可能是有害的，一些作者建议在患者肩胛骨下放置肩垫，这种操作也是不必要的。 ;;;;6.如果穿刺失败，缓慢退针并持续保持负压，如果穿刺针退出锁骨仍没有回抽到血，应该改变角度并把方向再偏向头侧穿刺。; 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm ;锁骨下进路锁骨下静脉置管建议;;（一）股静脉的解剖;（二）穿刺方法;注意事项;注意事项;主要并发症 ; 并发症; 处理： a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎 ;2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%; 表现： a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 处理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 ;3．气栓：少见，但可致命; 表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧 诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 ; 处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 ;4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率  为70％，好发于右房44％，右室36％; 表现： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛， 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救： a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压 ; 预防： a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。 ;5．感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.01~27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2％~10%。; 原因： a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液 ; 表现： a.