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RNS中西医结合治疗资料
难治性肾病综合征的中西医治疗; 难治性肾病综合征(RNS)是肾病综合征(NS)的一种特殊而较常见的类型,约占原发性NS30%~50%,临床治疗最为棘手,若长期得不到有效的控制,最终发展成为肾衰竭。因此制定合理有效的治疗方案,对于延缓其肾功能恶化具有重要的意义。临床实践证明中西医结合治疗RNS,其疗效既优于单独的西医治疗,也优于单独的中医治疗。虽然目前尚未有成熟的治疗方案,但临床上已凸显出潜在的优势。;RNS的定义
RNS的原因
RNS的治疗
;RNS的定义;激素不耐受:指患者因活动性消化性溃疡、结核、肝炎和糖尿病肾病等原因不能耐受激素不良反应的NS患者;
反复发作:指NS患者经治疗缓解后半年内复发2次以上,或1 年内复发3次以上者。
;RNS的原因 ;存在各种并发症:感染、深静脉血栓形成、急性肾功能衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱、继发性甲状腺功能减退等;
严重的病理类型:重度系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾炎、部分IgA肾病等病理类型的NS;;
难以治疗的原发病:糖尿病肾病、脂蛋白肾病、乙肝病毒相关性肾炎、艾滋病毒相关性肾炎、肿瘤相关性肾病等,多为RNS;
基因突变:近十年来的研究发现,约5%~20%的激素抵抗型NS存在某些基因突变,因基因突变可导致肾小球足细胞的Nephrin蛋白、Podocin蛋白及骨架蛋白辅助蛋白4异常。;RNS的治疗 ;西医治疗 ;利尿时要注意低血容量、血栓形成、高尿酸血症、电解质紊乱等不良反应,顽固性水肿,必要时可予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆扩容后利尿;
控制高血压主要以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)为主,其不仅可控制高血压,且可通过多种机制改善肾功能,降低尿蛋白(30%~50%);;对于高脂血症明显的患者,应给与他汀类或贝特类药物治疗,避免两类药物联用,以免会出现严重横纹肌溶解和肝功能损伤。
对于血浆白蛋白小于20g/L 的NS患者,应予肝素或低分子肝素、华法令等抗凝治疗;或予以血小板解聚药潘生丁、阿斯匹林等;必要时可予以抗纤溶药物尿激酶、链激酶、水蛭素等。;激素或免疫抑制剂治?? ;起始足量:成人1mg/kg.d,儿童1.5~2 mg /kg.d,一般为40~60mg /d,口服 8~12周。; 适应症:对于激素的标准疗法难以奏效的RNS,多采用MP冲击治疗。
用量及用法:MP 15~30mg/kg加5%葡萄糖100~200ml静点1~2小时,每日或隔日一次,3次为一疗程,一周后再用第二疗程,两疗程之间予以强的松口服,一般用2~3个疗程。或者应用意大利学者Ponticelli治疗特发性膜性肾病的治疗方案。;细胞毒药物和免疫抑制剂;氮芥:因副作用较大,目前临床很少用,但对CTX无效时仍推荐使用。方法:由1mg开始,每隔一日递增1mg,至5mg后不再增加,改为每周2~3次,总量累计1.5mg~2mg/kg。用药前可先用镇静及止吐药,注射后应用5%的GS 100~200ml冲冼血管以防止发生静脉炎。 ;苯丁酸氮芥(CHL):毒性较氮芥小,但疗效差已少用。但也有认为CHL与CTX药理作用相似,效果同样可靠。一般2mg tid(或0.1mg~0.2mg/kg.d),共用3个月。 副作用:骨髓抑制、精子缺乏等。 ;环孢素A(CsA):作为二线药用于激素和CTX或CHL无效的RNS。剂量: 2mg~ 5mg/kg.d,分两次口服,服药2~3个月后缓慢减量,共服半年左右。该药治疗缓解后容易复发,主要副作用为肝肾毒性等。 ;他克莫司(FK506):治疗RNS与CsA的疗效相当。成人起始量为0.1mg/kg.d ,??药浓度保持在5~15ug/L,诱导缓解疗程为12周,如NS缓解,尿蛋白转阴,可减量至0.08mg/kg.d ,再维持治疗12周,6个月后减至0.05mg/kg.d维持治疗。FK506也易导致严重的并发症,如1型糖尿病等。 ;来氟米特(LEF):临床观察LEF对RNS有一定疗效, 起始3天50mg/d,继以20mg/d维持,可同时口服小量激素,维持治疗时间为6~12个月。主要副作用:白细胞减少、肺间质纤维化等。 ;霉酚酸酯(MMF):作为二线药用于RNS伴有肝功能异常、糖尿病、股骨头无菌性坏死,不能耐用激素者和激素+CTX无效的患者。一般与小量激素联合应用,MMF1.5~2g/d,分2~3次口服,3个月后减量至1.0~1.5g/d,共服用6个月,同时予以强的松30mg/d,逐渐减量至10~15mg/d,维持治疗时间为6~12个月。优点是肝、肾、骨髓毒性均低,副作用较小,但停药后易复发。;雷公藤多甙:雷公藤多甙具有类激素的免疫抑制和抗炎作用。成人1~2mg/kg.d维持治疗4~8周,然后
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