艾滋病哨点监测问卷【2016年版】.docVIP

一、吸毒者调查问卷 健康调查问卷（Ⅰ） A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区） 单位（监测对象具体征集单位） A02哨点类型 DUS A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□ A04问卷编号 □□□（001—999） A05调查日期 □□□□年□□月□□日 A06样本来源 ①强制戒毒所 ②社区  = 3 \* GB3 ③美沙酮门诊（尿检阳性者） 你好，我叫……，来自……。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！ 询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。 B01性别  = 1 \* GB3 ①男  = 2 \* GB3 ②女 B02出生年 年 B03婚姻状况  = 1 \* GB3 ①未婚  = 2 \* GB3 ②在婚  = 3 \* GB3 ③同居  = 4 \* GB3 ④离异或丧偶 B04户籍所在地  = 1 \* GB3 ①本省  = 2 \* GB3 ②外省（请注明 省）  = 3 \* GB3 ③外籍（请注明 国）（跳至B06） B05民族 族 B06文化程度  = 1 \* GB3 ①文盲  = 2 \* GB3 ②小学  = 3 \* GB3 ③初中  = 4 \* GB3 ④高中或中专  = 5 \* GB3 ⑤大专及以上 B07抓获地 省 市 县（只针对戒毒所内吸毒者） C01 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？①是 ②否 ③不知道C02 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能 ②不可能 ③不知道C03 通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？①可以 ②不可以 ③不知道C04 坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？①可以 ②不可以 ③不知道C05 使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？①会 ②不会 ③不知道C06 参加戒毒药物维持治疗可以降低感染艾滋病的风险吗？①可以 ②不可以 ③不知道C07 发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？①是 ②否 ③不知道C08 故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？①需要 ②不需要 ③不知道 以下问题，对于在戒毒所内调查的吸毒者，有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状况。 D01你目前主要使用哪种毒品?（可多选）  = 1 \* GB3 ①海洛因  = 2 \* GB3 ②可卡因  = 3 \* GB3 ③鸦片  = 4 \* GB3 ④大麻 ⑤吗啡 ⑥冰毒 ⑦杜冷丁 ⑧K粉(氯氨酮) ⑨摇头丸  = 10 \* GB3 ⑩麻古 ?其它（请注明） D02你曾经注射过毒品吗? ①是 ②否（跳至E01） D03最近一个月，你注射过毒品吗? ①是 ②否（跳至D05） D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？ 次 D05你曾经与别人共用过针具吗？ ①是 ②否（跳至E01） D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？ ①是 ②否（跳至E01） D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？ 未共用 ②有时共用 ③每次都共用 E00a最近一年，你是否有过性行为？ ①是 ②否（跳至G01） E00b最近一年，你是否有过吸食毒品后发生性行为？