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尿脓毒血症相关问题探讨; ;菌 尿;治疗 ;菌血症; ;诊断标准;尿脓毒血症;分类;尿脓毒血症诊断标准 ; ;降钙素原(procalcitonin,PCT);; ; ; ;治疗策略; ; ;国际严重脓毒症和感染性休克管理指南(2012年);为什么不建议用羟乙基淀粉?;英国医学期刊BMJ: 近期临床试验荟萃分析结果显示,与晶体或白蛋白相比,羟乙基淀粉130/0.38-0.45增加肾脏替代疗法及红细胞输注使用频率,且导致败血症患者发生 更多不良事件。提示羟乙基淀粉130/0.38-0.45并不能为败血症患者带来整体临床获益。(BMJ 2013 346 :f839 PMID;新英格兰医学杂志NEJM:使用6% HES (130/0.4)或生理盐水对ICU患者进行复苏治疗,90天死亡率无显著差异。而通过HES进行复苏治疗的患者接受肾脏替代治疗的概率更大。(N Engl J Med 2012 367 20 :1901-11 PMID;二.抗菌药物治疗;如患者是社区感染,大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体,可以选用第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。 但在携带超广谱β内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科和耐氟喹诺酮大肠埃希菌的高发地区,初始经验治疗需联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物。 对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者(尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者),如果治疗没有或者只有部分反应,应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦,联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物,可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。;经验性的联合用药不应该超过3-5天。应尽快依据药敏结果,降级选用最合适的单一药物。 治疗时间通常是7-10天,临床治疗反应缓慢、感染病灶未完全清除、金葡菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者,可予较长的疗程。 病毒源性严重脓毒症或感染性休克患者应尽早开始抗病毒治疗。;三、控制合并因素(推荐) ;四、特殊治疗(可选) ;糖皮质激素在感染性休克中的应用;药理机制 ;倍受争议的应用史;1987年美国退伍军人协会及Bone等组织的两项大型、多中心研究结论:认为GCs没有显著的作用;使用GCs弊大于利,这些有害因素多来自大剂量GCs带来的并发症,包括降低机体的抵抗力,增加多重感染机会,???害肝肾功能,增加胃肠道出血的发生率,GCs在感染性休克中的作用受到质疑。;1995 年Lefering 、Cronin分别进行meta分析,总结了1966—1993年随机对照试验结果,提出短程大剂量激素增加病死率、二重感染率和消化道出血发生率,不仅不能提高感染性休克患者的存活率,甚至对部分患者有害。因此,不再推荐应用大剂量GC治疗感染性休克。;1998 年法国Bollaert 等在Crit Care Med 杂志上发表文章认为,小剂量GCs可明显改善血管活性药物依赖性的血液动力学指标,提高感染性休克的逆转率。为GCs替代疗法在感染性休克中的应用提供了理论依据和有效的临床治疗效果。 2000年Annane等第一次进行大型研究得出:GCs治疗组升压药的停用率明显高于安慰剂组,病死率明显低于安慰剂组。提示对于存在相对肾上腺功能不全的感染性休克患者,中小剂量GCs可以明显改善预后。;2002 年,Annane 等主持了当时规模最大的多中心、随机、双盲、对照临床试验, GCs替代治疗可降低感染性休克病人的28d 病死率和对血管活性药物的依赖性。;国际严重脓毒症和感染性休克管理指南(2012年) ;谢 谢!

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