[常用护理诊断、措施及依据]资料.ppt

呼吸衰竭徐云兴郑州大学护理学院;呼吸衰竭;本节重点;[概念] ;; （一）病因 在我国以慢性呼吸道疾病引起者最为常见。 1. 呼吸系统疾病 : 慢性支气管炎 2. 神经系统及呼吸肌肉疾病 : 脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎。; （二）发病机制 1. 肺泡通气不足 2. 通气与血流比例失调 : 肺泡通气与血流比例,正常应保持在0.8。若V/Q 0.8，则产生右至左肺动静脉样分流； V/Q 0.8，生理死腔增多。 V/Q失调最终引起缺O2而无CO2潴留。; 3. 弥散障碍: 氧的弥散能力仅为CO2的1/20，故弥散障碍时产生单纯性缺氧。 ;正常肺部气体交换;通气减少;呼衰抢救情况;病因; (一）对中枢神经系统的影响 轻度缺O2可引起注意力不集中、智力减退、定向障碍，缺O2加重，可导致烦躁不安、神志恍惚、谵妄???甚至昏迷。 CO2潴留降低脑细胞兴奋性，若CO2继续升高皮质下层受抑制，使中枢神经处于麻醉状态。 ; （二）对循环系统的影响 心率加快、心搏量增加、血压上升，引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加，导致肺动脉高压、右心负荷加重。PaCO2轻、中度升高，使浅表毛细血管和静脉扩张，病人四肢红润、温暖、多汗。; （三）对呼吸的影响 CO2浓度增加时，通气量明显增加，CO2过分升高时，呼吸中枢受抑制，通气量反而下降。 (四）对电解质、酸碱平衡的影响严重缺CO2抑制细胞能量代谢，导致代谢性酸中毒。急性CO2潴留加重酸中毒。 ; （五）对肝肾功能的影响: 缺O2可损害肝细胞，使谷丙转氨酶升高，当PaO240mmHg，PaCO265mmHg时，肾血管收缩，肾功能受抑制，尿量减少。;对各脏器的影响; [临床表现]; 肺性脑病 表现神志淡漠，甚至谵妄、扑翼样震颤、昏睡、间歇抽搐、昏迷等。 （四）血液循环系统症状 早期心率增加、血压升高；晚期严重缺氧，酸中毒引起循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。 ; [实验室及其他检查] ;;; CO2CP: 在一定程度上反映呼吸性酸中毒的严重程度。代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒时CO2CP降低，呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒时CO2CP升高。; 2. 电解质: 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，常伴有高钾血症。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，常有低钾和低氯血症。; [诊断要点] ;诊断标准; [治疗要点]; （二）氧疗 PaO2 ＜55mmHg为必须氧疗。 Ⅰ型呼吸衰竭 可用一般流量 ，2～4L/min） Ⅱ型呼吸衰竭 如果病人PaO2在50mmHg以下，PaCO2在50mmHg以上时，应持续低氧流量（1～2L/min）、低浓度（30%）吸氧。 ; （三）增加通气量，减少CO2潴留 1. 呼吸兴奋剂 2. 机械通气 （四）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 1. 呼吸性酸中毒 : 主要的治疗措施是改善通气，维持有效的通气量。严重者可以给予碱性药。 ; 2. 代谢性酸中毒 : 若pH7.20，可给予碱性药。 3. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒: 低血钾、低血氯，补充碱性药过量，治疗中PaO2下降过快。 4. 呼吸性碱中毒 ： 电解质紊乱，以低钾、低氯、低钠最为常见。 ; （五）脱水治疗 (六）控制感染，积极治疗原发病 1. 控制感染 2. 病因治疗 （七）并发症的防治 （八）营养支持;治疗;　　[常用护理诊断、措施及依据] 　1．气体交换受损 与气道阻力增加、不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有关。　 　　1)病情观察 评估病人的呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度。 ;　监测生命体征，尤其是血压、心率和心律失常的情况。观察缺O2及C02潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及罗音；监测动脉血气分析值。评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现，如有异常应及时通知医生。昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射。及时了解尿常规、血电解质检查结果。 -;　　(2)氧疗的护理 氧疗能提高肺泡内氧分压，提高Pa02和Sa02；减轻组织损伤，恢复脏器功能；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。因此，