基本公卫登记薄.doc

附件3 居民建档信息登记薄 居民建档信息登记薄 村（居委会） 组（社区） 户 号户主姓名家庭成员姓名健康档案号性 别出生年月是否建档 附件4 各类健康管理登记簿 高血压患者管理登记簿 年度 村（居委会） 户号健康档案编号姓名第一次随访第二次随访第三次随访第四次随访联系方式预约时间是否 随访时间预约 时间是否 随访时间预约 时间是否 随访时间预约 时间是否 随访时间2011.6.292011.6.302011.9.292型糖尿病患者管理登记簿 年度 村（居委会） 户号健康档案编号姓名第一次随访第二次随访第三次随访第四次随访联系方式预约 时间是否 随访时间预约 时间是否 随访时间预约 时间是否 随访时间预约 时间是否 随访时间 重性精神疾病患者管理登记簿 年度 村（居委会） 户号健康档案编号姓名第一次随访第二次随访第三次随访第四次随访联系方式预约 时间是否 随访时间预约 时间是否 随访时间预约 时间是否 随访时间预约 时间是否 随访时间 附件5 居民健康档案信息卡 姓 名性别出生日期年 月 日户 号□□□□健康档案编号□□-□□□□□ABO血型□A □B □O □ABRH血型□Rh阴性 □Rh阳性 □不详慢性病患病情况： □无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □其他疾病 过敏史：（正面） （反面） 家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：  填表说明 1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药