肺部气压伤：咳破,还是吸破.docVIP

肺部气压伤：咳破的，还是吸破的 连亨宁1 谭国栋2 肖贞良1 1.成都军区总医院 呼吸内科（成都 610083）；2.95961部队 航医室（北京 100000） 【关键词】：气压伤 跨肺压 机械通气 机械通气中，跨肺压对于气压伤的决定作用已得到共识 ADDIN EN.CITE  ADDIN EN.CITE.DATA [ HYPERLINK \l _ENREF_1 \o Plataki, 2010 #3 1]。当跨肺压大于40cmH2O后，则有可能造成气压伤。根据跨肺压的原理——跨肺压=平台压-胸腔压。机械通气时，患者自主呼吸做功不同时，胸腔压不同，跨肺压也会有极大的差别。大多数医务人员认为咳嗽时气道压迅速升高，更容易发生气压伤。然而咳嗽时虽然气道压升高，但胸腔压同样升高，跨肺压并不高，发生气压伤可能较小。而文献中对于咳嗽与气压伤的关系尚缺乏相关研究。事实是否如此，本文根据若干实际病例，结合跨肺压原理，分析气压伤与咳嗽以及机械通气时呼气相气道高压的关系。 1、与吸气相关的气压伤病例 病例1为男性患者，21岁，男性，吸入有毒气体后导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病情进行性加重，存在胸腹矛盾呼吸，床旁胸片检查，提示纵膈气肿、左侧气胸（见图1），提示该患者发生了气压伤。虽然该患者未使用任何机械通气，气道压接近于0，但因肺顺应性差，胸廓膨胀时，肺不能顺利扩张，胸腔内压力迅速降低，跨肺压迅速升高，由此产生气压伤。该例患者并没有明显的咳嗽，因此推测其产生气压伤应在吸气时，而不是发生在咳嗽时或者说是呼气时。 图1：ARDS患者气压伤的床旁胸片：纵膈两侧可见气体，左上肺野可见气胸线。 2、呼气相气道高压影响气压伤的原理 甲型流感病毒肺炎相关的自发性气胸、ARDS。也常有类似病例1的表现 ADDIN EN.CITE  ADDIN EN.CITE.DATA [ HYPERLINK \l _ENREF_2 \o Cianchi, 2011 #7 2]，这种极端情况下的气压伤病例非常形象的说明了跨肺压、气道压与气压伤之间的关系。即决定气压伤与否的关键因素是跨肺压，而非气道压。那咳嗽或主动呼气产生的气道高压是否就不会产生气压伤。图2a为正常胸廓中肺泡、支气管的示意图，当患者咳嗽时，胸廓主动收缩产生气道高压，声门开放后所有肺泡收缩，气体排出。图2b为存在小气道阻塞的患者，其部分支气管狭窄堵塞，需要较高的气道压气体才能进入肺泡，而由于气道狭窄产生了类似活瓣的作用，肺泡内气体不易排出，当患者咳嗽时，气道内高压导致气体进入病变支气管下的肺泡，正常的肺泡随着胸廓收缩而收缩，而病变的肺泡则膨胀，反复咳嗽导致病变肺泡越来越大，当跨肺压突然增高时——如某一次咳嗽之前的深吸气——病变的肺泡则会破裂。因此，虽然咳嗽本身不会咳破肺泡，但其日积月累的效应使得病变的肺泡膨胀，相对于正常肺泡而言，更容易因为跨肺压的改变而受损。 图2a：咳嗽时，正常肺泡的气体流向示意图。 图2b：咳嗽时，病变肺泡的气体流向示意图。气道高压驱使气体通过原本阻塞的小气道进入肺泡。狭窄的小气道形成的活瓣效应导致肺泡体积增大，肺泡壁变薄。 3、呼吸机设置不当引起的气压伤病例 根据图2的分析，呼气相的气道高压有可能会增加病变肺泡的体积，增加气压伤发生的可能。在机械通气时，不恰当的呼吸机设置常会造成呼气时的气道高压，比如在辅助/控制通气时，过长的吸气时间设定，会导致患者主动呼气受阻，产生气道高压。病例2为女性患者，53岁，血管炎相关的肺部病变，出现I型呼吸衰竭，持续有创呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为容量控制，如图3a所示，由于吸气时间过长，患者开始下一个呼吸周期时呼吸机仍处于高压相，在压力时间曲线的波形上表现为吸气末、呼气初的气道峰压升高。机械通气2天后，患者出现气胸及严重的皮下气肿，如图3b所示，提示气压伤的发生。发生气压伤前患者氧饱和度98%左右，无胸腹矛盾呼吸、三凹征、胸锁乳突肌收缩，提示其胸腔压并不低，也无明显的咳嗽，呼吸机无气道峰压过高报警，推测患者的跨肺压并没有超过危险水平，但依然发生了气压伤。根据之前的分析，由于反复多次的呼气相高压，患者病变的肺泡体积逐渐增大，肺泡变得更为脆弱，以至于不高的跨肺压仍然造成了气压伤。 图3a:病例2呼吸波形，不恰当的吸气时间设定导致吸气末、呼气初的气道高压。 图3b 病例2发生了气压伤，表现为右侧胸部严重的皮下气肿。 然而对于无肺部基础疾病的患者，这种呼气相的气道高压似乎并不会增加气压伤发生的风险。病例3为男性患者，85岁，帕金森病晚期，机械通气时间超过半年，但既往无慢性支气管炎、哮喘等肺部基础疾病。机械通气模式为容量控制+压力支持，吸气时间设定过长，其呼吸波形如图4所示，在压力时间曲线上，患者主动呼气导致的吸气相中后期的气道高