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附件1：
衡水工业新区质量奖
申 报 表
（组 织）
企业名称： （公章）
经济类型： 企业规模： □大中型 □小微型
拟申报质量奖类别： □争创企业 □提名奖 □质量奖
联系人： 联系电话：
填表日期： 年 月 日
衡水工业新区质量与名牌战略领导小组办公室制 填报说明
1、衡水工业新区质量奖申报材料主要由申报表、组织简介、自我评价报告和证实性材料四部分组成。所填数据及提供资料必须真实、准确，数字及各类符号应填写正确、清楚、完整。
2、申报表内容按表格项目结合申报单位实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。需按年度填写的指标系指申报当年前连续两年的指标(新建企业提供一年的指标)。
●经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等，企业规模:大中型是指从业人员300人及以上,且营业收入2000万元及以上，其余为小微型。
●主要经济效益指标、质量指标及安全指标等均按国家有关规定填写。
3、组织简介限在3000字以内，内容要求见《卓越绩效评价准则实施指南》（GB/Z19579-2012）附录B。
4、自我评价报告内容应对照评审标准——《卓越绩效评价准则》（GB/T19580-2012）的具体要求，逐条从采用方法、工作开展和实施结果三个方面用数据和事实进行评价说明，必要时可使用图表，各条中有关说明的内容可互相引用，但应注明。需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内；无追溯性说明的质量活动只说明近年情况。报告文字力求简要，含图表不超过3万字；
5、证实性材料主要包括：
●营业执照、组织机构代码证复印件。列入生产许可范围或强制性产品认证目录的许可证书或认证证书复印件。
●产品、质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系等认证证书复印件。
●环保部门出具并盖章的近2年无重大环境事故的证明复印件（验原件）。
●安监部门出具并盖章的近2年无重大安全事故的证明复印件（验原件）。
●??务部门出具并盖章的近两年的纳税证明原件。
●经发部门出具并盖章的销售额（主营业务收入）等证明原件，或由会计师事务所出具的申报单位的审计报表复印件（验原件）。
●获得省名牌、国家驰名商标、科技进步奖等奖励证书复印件。
●近两年各级质检机构出具的产品量检验报告复印件。
●产品出口的，提供海关证明出口数量和金额的复印件（或外汇管理部门的结汇单据复印件）。
●企业认为还应提供的其它与质量、科技及品牌荣誉相关的证实性材料等。
●申报企业全貌照片。
6、申报材料一律使统一的申报表，幅面A4（210mm×297mm）,双面打印；材料内容采用四号仿宋字体；申报材料须装订成册（一式三份），其中申报表、组织简介和证实性材料合成一册、自我评价报告自成一册。不得使用塑料活页夹、硬质封面（底），沿长边装订。在材料侧脊打印企业名称和材料名称（即申报材料、自评报告、诚信报告）。
7、为便于联系，请各单位在基本情况表中准确填写创奖工作联系部门、联系人等信息。
承 诺 书
本企业郑重承诺:
1、已充分了解《衡水工业新区质量奖评选方案》及其评审实施细则的有关规定，并同意严格遵守。
2、所提交的申报材料真实、准确、有效，并愿意承担相应的责任。
3、获得衡水工业新区质量奖后，同意向社会公开本企业实施卓越绩效管理模式的先进经验和方法，并保证持续实施卓越绩效管理，坚持以人为本，充分发挥员工的创业积极性，进一步加强技术创新和管理创新，努力为促进衡水工业新区经济协调健康发展做出新的贡献。
4、正确宣传所获得的衡水工业新区质量奖荣誉。
法定代表人（签字）：
企业公章：
日期： 年 月 日
表1
基 本 情 况（一）
企业名称：
注册地址： 邮编：
生产地址：
企业成立日期： 营业执照注册号：
组织机构代码： 经济类型：
法定代表人： 电话：
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