高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表.docVIP

高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 家庭膳食1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： 1.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？ 2过去的3个月，您家平均一个月吃 克盐？3过去的3个月，您家平均一个月吃 克酱油？个人膳食 请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）食物名称是否吃 （1是，2否）进 食 次 数次/天次/周次/月平均每次食用量(克)咸蛋　　　　 个咸鱼　　　　虾皮　　　　虾米　　　　方便面　　　　豆腐乳　　　　咸菜　　　　辣椒酱　　　　虾酱　　　　甜面酱　　　　豆瓣酱　　　　随访日期年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□体征血压（mmHg）生 活 方 式 指 导日吸烟量（支）／／日饮酒量（两）／／运 动次