如何识别与处理循环性缺氧？20141121.ppt

浙江医院ICU 龚仕金;重症临床需要在第一时间处理的情况;肺炎、ARDS治疗好转。误吸，患者氧合进一步恶化 呼吸机 IPPV 480/20/5 15/0.8，PEEP不能改善氧合 镇静、肌松 R 43次/分，Vt 290 ml，呼吸力学及曲线不堪入目 SpO2 80% 怎么办？;如何解决？;Case 2 病人为什么缺氧？;面对这样的病人，怎么办？;您期望获得哪些信息？;氧经肺泡-毛细血管弥散入血（肺—血，呼吸机） 外界空气吸入肺 经过肺泡-毛细血管弥散至血液中 和血红蛋白结合 氧合血经循环到组织细胞摄取（血—组织细胞—血，循环等） 运输氧至微循环，供细胞摄取 还原的静脉血回流（血—肺，循环） 经静脉回流至右心; ;从大气到肺泡、血液和组织细胞的氧分压呈逐渐下降(氧阶梯);物理溶解—约占1.5% 含量少，但能直接被组织利用 化学结合的氧必须经过物理溶解的过程 化学结合—主要形式 与血红蛋白结合—氧合血红蛋白 Hb+O2 ? HbO2 + H+;供O2 ↓或 外呼吸功能障碍;临床上常为混合性缺氧;低张性缺氧 咖啡色（棕色） 贫血 玫瑰红色 一氧化碳中毒 苍白 亚硝酸盐中毒 发绀 淤血 樱桃红色 氰化物中毒;;循环性缺氧（circulatory hypoxia）;动脉血氧含量（CaO2）;MRO2;正确理解三个基础平衡;Oxygen deficit and oxygen debt;Principles underlying shock treatment;患者XX，男，72岁，65kg 主诉：进行性吞咽困难40余天 诊断：食管中段癌，高血压病，冠心病？心律失常，COPD 入院后，完善常规检查及术前准备，在全麻下左侧开胸，食管癌切除，胃食管弓上吻合术 + 肋间神经冷冻术 ;患者突然出现憋气、呼吸困难，右下肋缘处疼痛，与呼吸无关 SpO? 86-91% （面罩吸氧10L/min），RR 20次/分，HR 110-120 bpm，BP 140-180/60-90 mmHg 查体：双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音较左下肺低，心率间断不齐 ABG：PH 7.42，PCO? 29.1 mmHg，PO?58.6 mmHg，HCO??18.5 mmol/L，Lac 2.5 mmol/L，BE -4.5 mmol/L ;气胸？ 血胸？ 肺栓塞？ 感染？;查凝血：PT 11.4s， INR 0.95，Fbg 4.36g/L，APTT 34.0s，D-Dimer 2195ug/L 行CTPA检查，可见右侧气胸，双下肺不张，渗出性改变，右侧胸腔积液，无明显PE表现 B超：显示右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽出血性液约530ml 患者症状略有改善，储氧面罩吸氧10L/min，SpO?98%左右，为进一步治疗转入ICU;入ICU后 当日及次日白天无明显呼吸困难，普通面罩吸氧5L/min，氧合100% 入室后第三天晨起后出现憋气、胸闷 EKG示：V1-5 T波倒置，CTnI 2.19，心内科会诊考虑患者存在ACS NSTEMI可能，加用阿司匹林，波立维抗血小板，并予以普通肝素抗凝;下午15时：患者呼吸困难再次加重，储氧面罩10L/min， SpO? 93% 查体：未触及皮下气肿，听诊双肺呼吸音略粗，右下肺呼吸音略低 CXR：右肺少量气胸，胸外科会诊考虑手术残留，无新发气胸，无胸腔闭式引流指征;患者症状无缓解，且进一步加重 SpO? 86%（10L/min），HR 120 bpm，BP 125/80 mmHg，RR 35次/分 予以气管插管，插管后患者出现血压下降，予以扩容，加用血管活性药物，血压可维持在120/60mmHg（dopa 5ug/min/kg）;插管后： 呼吸机支持条件：PC 16cmH?O，PEEP 6cmH?O，FiO? 100%，f 18 次/分，SpO? 90% ABG：PH 7.40，PCO? 38.1mmHg，PO? 57.3mmHg，HCO?? 18.5 mmol/L，BE -1.5 mmol/L， Lac 3.5 mmol/L 氧合指数：PO?/ FiO? = 57.3 胸部B超： 双侧胸腔未见明显胸腔积液 床旁纤维支气管镜检查： 未发现大气道堵塞，痰液量多，为黑黄色，较为粘稠;患者重症ARDS？ 下一步诊断及处理？;小潮气量（保护性肺通气） 测定潮气量为6 ml/kg，平台压为27 mmHg 单纯增加PEEP（肺复张） 呼吸机设置PC 16，PEEP 30 mmHg， FiO? 100% ；