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机械通气对心血管系统的影响心胸外科监护室 周燕萍 ;心 ? 肺（紧密协调工作） 目的是为了满足组织对氧的需求 氧需 ? 氧供 ? 组织缺氧和细胞坏死 因此，重症监护治疗：保持心肺功能的稳定 心脏疾病 → 肺部并发症（容易诊断） 呼吸系统的生理变化 → 对心功能的影响（常被忽视） ;正压机械通气对心血管功能的影响： ↗ 胸内压 机械通气 ↘ 肺容量 ? 影响心血管功能的关键性因素 ? 导致肺间质和肺血管病理学改变的关键性因素;一、胸内压的变化对静脉回流和右心功能的影响 ;自主呼吸： 吸气相 → 胸内压 ? → PRA ? → 膈肌 ? → 腹内压 ? → 腹腔内大静脉压 ? 呼气相 → 胸内压 ? → PRA ? → 膈肌上抬 → 腹内压不变 → 腹内大静脉压不变 在整个呼吸周期：外周静脉压保持恒定不变 ;腔静脉的回流： 取决于胸腔外静脉（推进动力压）和PRA（背景压）之间的压力梯度 自主吸气 → 压力梯度 ? → → 静脉回流 ? → → RV前负荷 ? → → RV搏出量 ? 负压吸气 → 压力梯度 ? → → 静脉回流 ? → → RV前负荷 ? → → RV搏出量 ? （Glenn术、Fontan术） ;正压机械通气时： 吸气相 → PRA ? → → 压力梯度 ? → → 静脉回流 ? → → RV前负荷 ? → → RV搏出量 ? 随着胸内压变得越来越正，RV前负荷和心排量的下降越来越明显 呼气相：PEEP阻碍胸内压回复到大气压 当PEEP达到一定水平，能使心排量在整个呼吸周期均降低 ;正压机械通气期间如何保护心血管系统的功能： 吸气相：以缓慢的上升速度达峰压，再快速下降 平均气道压：尽可能低，接近大气压 呼气时间：足够长，不得短于吸气时间 如果按照这些原则，则随着人体压力感受器的传入反射，交感神经系统发生应答，即心率、全身血管张力和心肌收缩力增加 此时，胸内压的变化对心血管系统的影响最小 ;某些病理状态：低血容量、感染性休克、与气道梗 阻性病变有关的气体滞留/代偿性 肺气肿 某些先心病手术：Glenn术、Fontan术 ? “胸内正压，阻止静脉回流”是导致心排量下降的主要原因 在这些状况下，可通过对右心的扩容来增加静脉回流，作为代偿来改善心排量 ;二、胸内压的变化对左心室的影响 ;主动脉的跨壁压(Ptm)等于血管内压与胸内压(Ppl)的差 Ptm ?=?血管内的收缩压－?Ppl 自主呼吸/负压吸气： 血管内主动脉压 ? → 主动脉跨壁压 ? → LV后负荷 ? 胸内压 ? ? → LV每搏量 ? ;对健康人/心肌功能正常的病人来说： 自主呼吸/负压呼吸对 LV 后负荷的影响并不重要，而是对右心的影响占优势 ;对急性哮喘/急性气道梗阻的患儿来说： 吸气相的胸内压已经相当“负值”，此时 LV 后负荷会急剧升高 在这种情况下，胸内压任何向“负值”更进一步微小的“摆动”都会造成 LV 后负荷的急性上升，即使先前健康的心脏，也会产生急性肺水肿;对心肌功能降低的病人来说： 撤离正压机械通气后，任何因素导致吸气相的胸内压向“负值”“摆动” ? 都会导致 LV 后负荷急剧上升 启用正压机械通气/加用 PEEP，都会缩小或克服吸气相的胸内压向“负值”“摆动” ? 从而降低LV后负荷，这将潜在地恢复血流动力学到最佳的Starling 曲线位置 ;三、肺容量的变化对右心室后负荷的影