中医筋伤病历书写汇编.pptVIP

*;《中医筋伤》;第六章 中医筋伤病历书写……………………………………… 一、中医筋伤病历的含义和基本要求………………………… 二、中医筋伤门诊或急诊病历书写要求及格式……………… 三、中医筋伤住院病历书写要求及格式……………………… 四、中医筋伤门诊及住院病历示例……………………………;【重点、难点】;一、中医筋伤病历的含义和基本要求;（一）含义及基本内容 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 《中医筋伤学》病历书写是指骨伤医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;（二）基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3、病历书写应规范使用中医术语。 4、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的笔迹。 6、病历应当按照规定的内容书写，应在24小时之内完成，并由相应具有执业医师资格的医务人员签名。;7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 8、病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断和西医诊断。 9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 10、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。;二、中医筋伤门诊或急诊病历书写要求及格式;（一）门（急）诊病历书写要求 1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等。 2、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 3、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊病历书写应当具体到分钟。 4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。 6、主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。;知识链接 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 ;（二）门（急）诊病历格式 1.门（急）诊病历首页（门诊手册） 门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 2.初诊病历 就诊时间： 年 月 日 科别: 问诊： 主诉：患者就诊时最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过等。 既往史：重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。 ;辅助检查：记录已获得的各种检查结果。 诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病，可写疑拟诊断。 治疗处理意见： （1）中医论治：记录治法、方药、用法等。 （2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 （3）进一步的检查项目。 （4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签全名： ; 3.门（急）诊复诊病历 时间：_ 年_ 月_ 日（急诊病历具体