泌尿外科个案护理1改后.docVIP

护 理 个 案 班级：护理132 姓名：xxx 学号： PAGE - 17 -  PAGE \* MERGEFORMAT - 1 - 病人入院评估表 姓名 薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 基本资料性别 男 年龄 17 民族 汉族 籍贯 上海 职业 未提供 婚姻状况 未婚 文化程度 工作单位 未提供 联系地址上海市闵行区都市路xxx弄9号102室 电话 未提供 联系人 未提供 关系 未提供 入院日期2015年7月10日13时30分 入院方式 急诊√门诊 转诊 步行 轮椅 平车 陪同者 配偶 √父母 子女 其他 生命体征T 37次/分 P 70 次/分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg 体重 56 Kg 身高 168cm 过敏史 √无 有 食物 药物 其他 卫生处理 √已作 未作 入院介绍 √已作 未作 通知医生日期 2015年7月10日 时间 13:30 医生姓名 盛旭俊 接待护士签名 xxx  健康管理资料收集日期2015年7月10日 时间 13:30 来源√病人 家属 其他 姓名 关系 入院诊断 尿道下裂 入院经过（主诉+现病史） 自幼尿道口开口异常。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。 过去病史 无 √ 有 主要疾病 尿道下裂 手术 14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术、7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术 住院（注明年月） 目前用药 √无 不祥 有 药名 用法 剂量 家族史 √无 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 √不吸 吸烟 每日 包 已抽 余年 已戒烟 年 饮酒 √不饮 偶饮 大量 每日 ml 已饮 年 认 识? 感 觉意 识 √清 淡漠 嗜睡 烦躁 半昏迷 昏迷 其他 面部表情 √平静 忧郁 愁苦 评估 其他 语言沟通 √正常 言语困难 失语 不能评估 其他 √普通话 方言 感觉 视觉 √正常 近视 远视 弱视 其他 听觉 √正常 弱听 失聪 其他 定位 √正常 眩晕 舒适程度 √无不适 稍不适 疼痛 部位 性质 程度 思 维 √正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估 其他 心理反应 √一般 开朗 忧虑 紧张 恐惧 思念 正常 对疾病的认识 认识 √不理解 不能正视 隐瞒 家属对疾病的认识 认识 √