颈椎病标准病历.doc

余 干 东 方 医 院 姓名 彭红娇 性别 女 年龄 48岁 病区 康复科 床号 +17床 住院 入 院 记 录 姓名：彭红娇 出生地：江西省余干县 性别：女 职业：农民 年龄：48岁 入院日期：2016-05-10 08:50 民族：汉族 记录日期：2016-05-10 19：02 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：反复颈部酸痛、活动受限1年，加重4天。 现病史：患者1年前无明显诱因出现头晕、头痛，伴颈部酸痛，双上肢麻木，呈间歇性发作，颈部活动受限，低头或劳累后可加重，无晕厥，无畏寒、发热，无呕心、呕吐。大小便正常。曾多次至余干县人民医院门诊治疗（具体治疗不详），均好转，每遇劳累后上述症状加重。4天前因劳累后头昏、头痛伴颈、肩部酸痛、活动受限症状加重，双上肢麻木，无畏寒、发热，无呕心、呕吐，今来我院，门诊拟“颈椎病”收住院康复治疗。患者发病以来神志清，精神、食欲一般，睡眠差。 既往史：预防接种史不详，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压”病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。 个人史：生长于本地，农民，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，无吸烟、饮酒史 月经史： 14 3-5 2016-04-22 月经量适中，无痛经史。 27-30。 婚育史：22结婚，配偶及1儿1女身体均健康。 家族史：家族中无遗传性疾病史。 体 格 检 查 T 36.5℃ P 73次∕分 R 20次∕分 BP 117／80㎜Hg 发育正常，营养中等，主动体位，检查合作，全身皮肤、粘膜无黄染， 浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射敏感，耳廓外形正常，鼻外形正常，外耳道及鼻腔内无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部对称，颈浅静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，胸廓外形正常，肋间隙无增宽或变窄，两肺呼吸运动均等，触觉语颤对称，无增强或减弱，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间、锁骨中线内侧约0.5cm处，心率93次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹肌软，全腹部无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音未叩出，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉张力增高，颈3-颈6棘突旁轻度压痛，椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验（+）。 辅 助 检 查 2016-04-07余干仁和医院颈椎MR片：颈椎椎间盘变性伴C4/C5椎间盘轻度突出。 余 干 东 方 医 院 姓名 彭红娇 性别 女 年龄 48岁 病区 康复科 床号 +17床 住院 入 院 记 录 初步诊断： 颈椎病 神经根型 医师签名：黄欣旺 余 干 东 方 医 院 姓名 彭红娇 性别 女 年龄 48岁 病区 康复科 床号 +17床 住院 首次病程记录 2016-05-10 15：30 一：病例特点： 1中年女性，2.因反复颈部酸痛、活动受限1年，加重4天入院。3.病史；患者2年前无明显诱因出现头晕、头痛，伴颈部酸痛，双上肢麻木，呈间歇性发作，颈、肩部活动受限，低头或劳累后可加重，无晕厥，无畏寒、发热，无呕心、呕吐。大小便正常。曾多次至余干县人民医院门诊治疗（具体治疗不详），均好转，每遇劳累后上述症状加重。4天前因劳累后头昏、头痛伴颈、肩部酸痛、活动受限症状加重，双上肢麻木，无畏寒、发热，无呕心、呕吐，今来我院，门诊拟“颈椎病”收住院康复治疗。患者发病以来神志清，精神、食欲一般，睡眠差。4查体：T 36.5